Bij patiënten met gevorderde, hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve borstkanker is eerste- versus tweedelijnsbehandeling met een CDK4/6-remmer plus endocriene therapie geassocieerd met een vergelijkbare progressievrije en algehele overleving en kwaliteit van leven, maar tegelijkertijd met meer toxiciteit en hogere kosten. Deze primaire resultaten van de Nederlandse fase 3-SONIA-studie werden tijdens de 2023 ASCO Annual Meeting gepresenteerd door prof. dr. Gabe Sonke (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam).
De registratie van de CDK4/6-remmers palbociclib, ribociclib en abemaciclib in combinatie met endocriene therapie (ET) als eerste- of tweedelijnsbehandeling heeft geleid tot een verbeterde uitkomst bij patiënten met gevorderd, hormoonreceptor-positief (HR+), HER2-negatief (HER2-) mammacarcinoom.1 Hoewel het gebruik van deze remmers in de eerste versus tweede lijn geassocieerd is met een intensievere en langere behandeling met meer bijwerkingen en hogere kosten, en behandeling in de eerste versus tweede lijn nooit head to head is onderzocht, adviseren de meeste richtlijnen om CDK4/6-remmers al in de eerste lijn in te zetten.
SONIA
In de Nederlandse, onderzoekergeïnitieerde, gerandomiseerde fase 3-SONIA (BOOG 2017-03)-studie werd de uitkomst onderzocht van CDK4/6-remmers die, in combinatie met ET, in de eerste dan wel de tweede lijn werden ingezet bij pre- of postmenopauzale vrouwen met gevorderde, HR+, HER2- borstkanker. Hiertoe werden de vrouwen 1:1 gerandomiseerd naar eerstelijnsbehandeling met een CDK4/6-remmer plus een niet-steroïdale aromataseremmer (AI) gevolgd door tweedelijnsbehandeling met fulvestrant, dan wel een niet-steroïdale AI in de eerste lijn en een CDK4/6-remmer plus fulvestrant in de tweede lijn. De primaire uitkomstmaat was de progressievrije overleving (PFS) na de tweedelijnsbehandeling (PFS2).
PFS2 vergelijkbaar
“In overeenstemming met de registratiestudies was eerstelijnsbehandeling met een CDK4/6-remmer plus AI versus AI-monotherapie geassocieerd met een significant betere PFS (HR 0,59; 95% BI 0,51-0,69; p<0,0001).2 De mediane PFS was respectievelijk 24,7 en 16,1 maanden. Wanneer de patiënten in de tweede lijn vervolgens behandeld werden met fulvestrant met of zonder een CDK4/6-remmer, verdween het significante verschil in PFS echter. De mediane PFS2 was 31,0 maanden bij patiënten die in de eerste lijn een CDK4/6-remmer kregen versus 26,8 maanden bij patiënten die deze remmers in de tweede lijn kregen (HR 0,87; 95% BI 0,74-1,03; p=0,10). Ook in alle vooraf gedefinieerde subgroepen was er geen significant verschil in PFS2. Daarnaast was de algehele overleving (OS), bij 35% maturiteit, in beide studiearmen vergelijkbaar (HR 0,98; 95% BI 0,80-1,20; p=0,83). De mediane OS was 45,9 maanden bij patiënten die in de eerste lijn met een CDK4/6-remmer behandeld werden versus 53,7 maanden bij patiënten die deze remmers in de tweede lijn kregen. Over het algemeen was de OS in beide armen lager dan in de registratiestudies, wat waarschijnlijk een reflectie is van de setting in de real world”, vertelde Gabe Sonke.
Kwaliteit van leven en veiligheid
Een analyse van de kwaliteit van leven, bepaald met de FACT-B-vragenlijst, liet zien dat deze in de twee groepen niet significant verschilde (p=0,4). De FACT-B-subscores en de resultaten van de kosteneffectiviteitsanalyse zullen volgens Sonke op een later moment volgen.
“Het veiligheidsprofiel van beide behandelschema’s paste bij dat van therapieën met CDK4/6-remmers, met beenmerg- en levertoxiciteit en vermoeidheid als meest voorkomende bijwerkingen. De incidentie van bijwerkingen van graad 3 en 4 was 73% hoger in de groep patiënten die de CDK4/6-remmer in de eerste lijn kreeg. Dit valt te verklaren doordat patiënten met een CDK4/6-remmer als eerstelijnsbehandeling het middel gemiddeld 16,5 maanden langer gebruikten dan patiënten met een CDK4/6-remmer als tweedelijnsbehandeling.
Samengevat bevestigen deze resultaten dat in de eerste lijn ET zonder CDK4/6-remmers een uitstekende optie is”, aldus Sonke.
Samenwerking
De SONIA-studie is een initiatief van internist-oncologen dr. Agnes Jager (Erasmus MC te Rotterdam), dr. Inge Konings (Amsterdam UMC) en prof. dr. Gabe Sonke (Antoni van Leeuwenhoek) namens de Nederlandse borstkankeroncologen samenwerkend in de Borstkanker Onderzoek Groep (BOOG) en in nauwe samenwerking met Borstkankervereniging Nederland (BVN), het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iMTA). De initiatiefnemers zijn dankbaar dat het ministerie van VWS in het kader van doelmatigheid via het ZonMw-programma Goed Gebruik Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland geld ter beschikking hebben gesteld voor dit onderzoek.
Referenties
1. Spring LM, et al. Lancet 2020;395:817-27.
2. Sonke GS, et al. J Clin Oncol 2023;41 (suppl_17): abstr LBA1000.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
In een podcast bespreekt prof. dr. ir. Koos van der Hoeven de SONIA-trial met dr. Inge Konings. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts
Congres Up-to-date 2023 vol 8 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Agnes Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Tijdens de 2023 ASCO Annual Meeting waren er een aantal interessante presentaties over nieuwe behandelmogelijkheden voor patiënten met borstkanker. Bijvoorbeeld van de NATALEE-studie bij een intermediate- en hoog-risicopopulatie patiënten met hormoonreceptor-positief (HR+), HER2-negatief (HER2-), vroeg-stadium borstkanker (EBC). Uit de resultaten van deze gerandomiseerde fase 3-studie na een mediane follow-up van 28 maanden bleek dat een driejarige adjuvante behandeling met ribociclib plus endocriene therapie (ET) versus ET alleen geassocieerd was met een 3,3% betere driejaars invasieve-ziektevrije overleving (IDFS) (HR 0,75; 95% BI 0,62-0,91; p=0,0014).1 Dit IDFS-verschil is in lijn met de 4,8% hogere driejaars-IDFS met tweejarige adjuvante behandeling met abemaciclib plus ET versus ET alleen, zoals geconstateerd in de MonarchE-studie.2 Hoopvolle resultaten, maar een veel langere follow-up is nodig voordat de resultaten consequenties kunnen hebben voor de dagelijkse praktijk.
Ook werden er resultaten gepresenteerd van een meta-analyse van ovariële ablatie of suppressie bij bijna 15.000 premenopauzale patiënten met oestrogeenreceptor-positieve (ER+) EBC.3 Bij vrouwen die na chemotherapie premenopauzaal bleven of geen chemotherapie kregen was ovariële ablatie/suppressie geassocieerd met een vermindering van het aantal recidieven met bijna 10% na vijftien jaar, ten opzichte van geen suppressie. Dit liet zich ook vertalen in een bijna 11% winst in twintigjaars borstkankerspecifieke overleving. Dit resultaat pleit voor het bespreken van ovariële onderdrukking bij bewezen premenopauzale vrouwen met ER+ EBC. Tot op heden was in de dagelijkse praktijk met name leeftijd een criterium om een GnRH-agonist te geven. De meta-analyse laat echter zien dat niet zozeer leeftijd, maar vooral bewezen activiteit van de ovaria een reden is om deze activiteit te onderdrukken.
In de X-7/7-studie werd bij patiënten met gemetastaseerde borstkanker (mBC) de uitkomst vergeleken van twee verschillende doseringsschema’s voor capecitabine. Dit betrof het standaardschema van veertien dagen tweemaal daags 1.250 mg/m2 per drie weken versus het experimentele schema met een vaste dosis van zeven dagen tweemaal daags 1.500 mg, per veertien dagen. Uit de resultaten bleek dat het experimentele schema qua werkzaamheid gelijkwaardig was aan het standaardschema, maar met veel minder toxiciteit gepaard ging.4 Als de publicatie de gepresenteerde resultaten bevestigt, verwacht ik dat deze bevindingen practice changing zullen zijn.
In de Nederlandse, onderzoekergeïnitieerde, gerandomiseerde fase 3-SONIA-studie worden bij patiënten met HR+, HER2-, gevorderd mammacarcinoom de werkzaamheid, veiligheid en kosteneffectiviteit onderzocht van de toevoeging van CDK4/6-remmers aan ET in de eerste dan wel tweede lijn. De primaire resultaten van deze studie worden besproken in een exclusieve podcast, maar er kan alvast vermeld worden dat er geen meerwaarde is van een CDK4/6-remmer in de eerste lijn ten opzichte van in de tweede lijn. Het studiedesign en de resultaten zijn zeer enthousiast door het publiek ontvangen.5
Referenties
1. Slamon DJ, et al. J Clin Oncol 2023;41 (suppl 17): abstr LBA500.
2. Johnston SR, et al. Lancet Oncol 2023;24:77-90.
3. Gray RG, et al. J Clin Oncol 2023; 41 (suppl_16): abstr 503.
4. Khan QJ, et al. J Clin Oncol 2023; 41 (suppl_16): abstr 1007.
5. Podcast met dr. Inge Konings over de SONIA-studie. Te beluisteren via oncologie.nu/podcasts
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt dr. Agnes Jager naast bovenstaande studies onder andere ook resultaten van de PALMIRA-studie, waarin bij patiënten met HR+, HER2-, gevorderd mammacarcinoom ná palbociclib plus ET de uitkomst werd bepaald van palbociclib plus een niet eerder gegeven ET. Daarnaast worden de tienjaarsresultaten besproken van de Short-HER-studie naar negen weken versus eenjarige behandeling met trastuzumab bij HER2+ EBC, en de kinetiek van ESR1-mutaties bij patiënten met ER+, HER2- mBC die in de PADA-1-studie behandeld werden met palbociclib plus een aromataseremmer of fulvestrant. Ten slotte is er aandacht voor de TROPiCS-studie, waarin bij patiënten met hormoonresistent, HR+, HER2- mBC de uitkomst werd onderzocht van sacituzumab govitecan versus chemotherapie, en voor een fase 2-studie naar de werkzaamheid en veiligheid van het antilichaam-geneesmiddelconjugaat HER3-DXd bij mBC.
Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts