Tijdens de ASCO Annual Meeting 2022 presenteerde dr. Antonio Avallone (Napels, Italië) de resultaten van de fase 2-IMPROVE-studie. Hieruit bleek dat eerstelijnsbehandeling met intermitterende versus continue behandeling met FOLFIRI plus panitumumab de progressievrije overleving verbeterde bij patiënten met RAS/BRAF-wildtype, gemetastaseerd colorectaal carcinoom.
Een van de standaard eerstelijnsbehandelingen bij patiënten met RAS/BRAF-wildtype, gemetastaseerd colorectaal carcinoom (mCRC) is de combinatie van FOLFIRI met het EGFR-gerichte antilichaam panitumumab. Deze behandeling is echter geassocieerd met een hinderlijke huidtoxiciteit die toeneemt met het aantal doseringen, en de effectiviteit wordt beperkt door de ontwikkeling van resistentie tegen panitumumab.1 Klinisch onderzoek laat zien dat de sensitiviteit voor EGFR-gerichte therapie bij patiënten met mCRC toeneemt na het stopzetten van de behandeling.2,3 Een intermitterend eerstelijns behandelregime met FOLFIRI plus panitumumab zou vergeleken met continue behandeling de behandelingsgerelateerde toxiciteit en resistentie kunnen verminderen. In de fase 2-IMPROVE-studie werden 137 patiënten 1:1 gerandomiseerd naar continue behandeling met FOLFIRI plus panitumumab, dan wel een behandeling tot acht cycli FOLFIRI plus panitumumab gevolgd door een behandelvrije periode, waarna dezelfde behandelprocedure werd herhaald bij ziekteprogressie. De primaire uitkomstmaat was de progressievrije overleving (PFS).
Verbeterde PFS
Na een minimale follow-up van tien maanden werd de behandeling stopgezet vanwege ziekteprogressie bij respectievelijk 64% versus 54% van de patiënten en vanwege toxiciteit bij 17% versus 4% van de patiënten die werden behandeld met het continue, dan wel het intermitterende behandelregime.4 Het responspercentage was vergelijkbaar tussen de behandelarmen, met een ziektecontrolepercentage van 94% bij continue behandeling versus 90% bij het intermitterende behandelregime. Progressieve ziekte trad binnen vier maanden op bij 16% van de patiënten in de arm met continue behandeling en 17% in de arm met intermitterende behandeling. Na één jaar was de PFS 52,1% met continue behandeling versus 60,8% met de intermitterende behandeling. De mediane PFS was 13,2 maanden (95% BI 9,6-16,8 maanden) met continue behandeling versus 17,1 maanden (95% BI 9,3-24,9 maanden) met het intermitterende regime.
Klinisch relevante resultaten
Antonio Avallone: “Na een periode van ongeveer tien maanden was de PFS duidelijk beter met intermitterende FOLFIRI plus panitumumab dan met het continue behandelregime. Na stratificatie op basis van de locatie van de tumor verdween het PFS-voordeel bij patiënten met rechtszijdige tumoren, terwijl patiënten met linkszijdige tumoren een betere PFS hadden met het intermitterende regime. De behandeling werd in beide armen goed verdragen en het percentage patiënten met bijwerkingen was vergelijkbaar tussen de armen. Huidgerelateerde bijwerkingen van graad 3 of 4 kwamen vaker voor bij continue behandeling (25%) dan bij intermitterende behandeling (13%), waarvan bij respectievelijk 35% en 11% de bijwerkingen na vier maanden optraden. De resultaten van de IMPROVE-studie suggereren dat intermitterende FOLFIRI plus panitumumab werkzaam is bij RAS/BRAF-wildtype mCRC, met name bij patiënten met linkszijdige tumoren. Bovendien zijn deze positieve resultaten van een intermitterend behandelregime klinisch relevant in het licht van de COVID-19-pandemie. Verder onderzoek is nodig om intermitterend FOLFIRI plus panitumumab te optimaliseren en verder te onderzoeken.”
Referenties
1. Heinemann V, et al. Lancet Oncol 2014;15:1065-75.
2. Siravengna G, et al. Nat Med 2015;21:795-801.
3. Parseghian CM, et al. Ann Oncol 2019;30:243-9.
4. Avallone A, et al. J Clin Oncol 2022;40(suppl 16): abstr 3503.
Carmen Paus, MSc, medical writer
Congres Up-to-date 2022 vol 7 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Miriam Koopman, internist-oncoloog, UMC Utrecht
Tijdens de 2022 ASCO Annual Meeting werden de resultaten besproken van verschillende belangrijke studies naar de behandeling van colorectaal carcinoom (CRC). Bijvoorbeeld van een fase 2-studie naar de uitkomst van de PD-1-remmer dostarlimab bij patiënten met een mismatch-repair (MMR)-deficiënt, lokaal gevorderd rectumcarcinoom. De resultaten lieten zien dat de behandeling bij alle veertien tot nu toe behandelde patiënten geassocieerd was met een complete respons.1 Een zeer indrukwekkend resultaat en het zoveelste bewijs dat immunotherapie bij MMR-deficiëntie geassocieerd is met een goede uitkomst. Ik hoop dan ook dat er in Nederland snel een vergelijkbare studie wordt opgezet, zodat ook Nederlandse patiënten met MMR-deficiënt, lokaal gevorderd rectumcarcinoom toegang hebben tot deze immunotherapie. Wel is er maar van vier patiënten een langdurige follow-up beschikbaar en is de mediane follow-up slechts zes maanden. Van deze zeer veelbelovende behandeling zijn dus eerst meer resultaten met een langere follow-up nodig voordat een definitieve conclusie getrokken kan worden.
Verder onderzocht men in de driearmige fase 2-STAR-TREC-studie bij patiënten met een vroeg-stadium rectumcarcinoom of het mogelijk is om met (chemo-)radiotherapie orgaansparend te behandelen. Hiervoor werden de patiënten 1:1:1 gerandomiseerd naar mesorectale radiotherapie, mesorectale chemo-radiotherapie of totale mesorectale excisie (TME). De voorlopige resultaten met een korte follow-up lieten zien dat orgaanbehoud mogelijk was bij 60% van de patiënten die met radiotherapie met of zonder chemotherapie behandeld werden.2 Ik verwacht dat deze resultaten samen met die van andere recente studies op termijn kunnen leiden tot de definitie van een patiëntengroep bij wie TME niet nodig is.
Ook was er tijdens de 2022 ASCO Annual Meeting aandacht voor de resultaten van de CAIRO5-studie, waaraan veel Nederlandse centra een bijdrage leverden. In deze fase 3-studie werden patiënten met niet-resectabele, rechtszijdige primaire en/of RAS/BRAFV600E-gemuteerde colorectale levermetastasen (CRLM’s) gerandomiseerd tussen FOLFOX of FOLFIRI plus bevacizumab dan wel FOLFOXIRI plus bevacizumab. Patiënten met niet-resectabele, linkszijdige en RAS/BRAF V600E-wildtype tumoren werden gerandomiseerd tussen FOLFOX of FOLFIRI plus bevacizumab dan wel FOLFOX of FOLFIRI plus panitumumab. De huidige presentatie betrof de patiënten met rechtszijdige en/of RAS/BRAF V600E-gemuteerde tumoren. Uit de resultaten bleek dat het bij de patiënten behandeld met FOLFOXIRI plus bevacizumab vergeleken met FOLFOX of FOLFIRI plus bevacizumab significant vaker mogelijk was om een succesvolle resectie uit te voeren.3 Daarnaast was bij deze patiënten de progressievrije overleving (PFS), de primaire uitkomstmaat, significant beter. We zien opnieuw dat FOLFOXIRI plus bevacizumab bij zowel patiënten die met chirurgie werden behandeld als bij patiënten bij wie dit niet gebeurde geassocieerd is met een betere PFS, en bij jonge, fitte patiënten met een maximale behandelwens de behandeling van voorkeur is. Verder verbetert de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor een lokale behandeling van levermetastasen door de beoordeling van de CT-scans door een expertpanel, bestaande uit abdominaal radiologen en leverchirurgen. Ik hoop dat dit resultaat ertoe leidt dat vergelijkbare beoordelingsprocessen in Nederland ingebed zullen worden in de dagelijkse praktijk, met de daarbij behorende vergoeding.
In de PARADIGM-studie onderzocht men de uitkomst van chemotherapie (mFOLFOX6) in combinatie met panitumumab of bevacizumab bij patiënten met een RAS-wildtype en linkszijdig, gemetastaseerd CRC (mCRC). Uit de gepresenteerde resultaten bleek dat panitumumab plus chemotherapie geassocieerd was met een significant langere algehele overleving van mediaan bijna vier maanden.4 Er werd echter geen verschil gezien in de PFS in beide studiearmen. Dit zou te maken kunnen hebben met de significant diepere responsen in de panitumumabarm of met het feit dat slechts een beperkt deel (iets meer dan de helft) van de patiënten die progressieve ziekte hadden na bevacizumab plus chemotherapie in een latere lijn alsnog met een EGFR-remmer behandeld werden. Deze resultaten ondersteunen het advies dat iedere patiënt met een linkszijdige RAS/BRAF-wildtype tumor op enig moment in het behandeltraject anti-EGFR-therapie moet krijgen, dus geef het ofwel in de eerste lijn en dan bevacizumab in de tweede lijn conform de richtlijn, ofwel in de tweede lijn.
In de fase 2-IMPROVE-studie werd de uitkomst van continue versus intermitterende eerstelijnsbehandeling met panitumumab plus FOLFIRI vergeleken bij patiënten met mCRC. Intermitterende behandeling bleek een heel interessant en klinisch relevant concept dat in deze studie geassocieerd was met betere uitkomsten, waaronder minder bijwerkingen, dan de continue behandeling.5 Een prachtig voorbeeld van een concept dat we nu al laagdrempelig in de dagelijkse praktijk kunnen toepassen bij patiënten die last hebben van deze behandeling.
Referenties
1. Cercek A, et al. J Clin Oncol 2022;40(suppl 17): abstr LBA5.
2. Bach SP, et al. J Clin Oncol 2022;40(suppl 16): abstr 3502.
3. Punt CJA, et al. J Clin Oncol 2022;40(suppl 17): abstr LBA3506.
4. Yoshino T, et al. J Clin Oncol 2022;40(suppl 17): abstr LBA1.
5. Avallone A, et al. J Clin Oncol 2022;40(suppl 16): abstr 3503.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt prof. dr. Miriam Koopman naast bovenstaande studies onder andere ook resultaten van de DYNAMIC-studie, waarin men de uitkomst onderzocht van ctDNA-gestuurde adjuvante behandeling bij coloncarcinoom, en de OPTICAL-studie naar perioperatieve chemotherapie bij patiënten met lokaal gevorderd coloncarcinoom. Daarnaast aandacht voor de SYNCHRONOUS-studie, waarin men de waarde onderzocht van resectie van de primaire tumor bij patiënten met mCRC. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts