De kans om te reageren op immunotherapie is bij oudere patiënten met gemetastaseerd melanoom vergelijkbaar met de responskans bij patiënten die geïncludeerd waren in de gerandomiseerde studies. Dit blijkt uit onderzoek onder meer dan 2.000 oudere patiënten uit de Dutch Melanoma Treatment Registry. Dr. Nienke de Glas (internist-oncoloog i.o., Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) hield tijdens de 2021 ASCO Annual Meeting een posterpresentatie over dit onderzoek.1
In westerse landen neemt de incidentie van melanoom onder ouderen sterk toe. Dit is met name toe te schrijven aan de vergrijzing. In de gerandomiseerde studies naar behandelingen met immunotherapie bij melanoom zijn echter relatief weinig ouderen geïncludeerd. Het doel van het onderzoek dat Nienke de Glas presenteerde was dan ook om de uitkomsten bij oudere patiënten met gemetastaseerd melanoom die behandeld zijn met immunotherapie in een real-worldpopulatie te bepalen. Daarnaast trachtte zij voorspellers voor de uitkomsten bij deze patiënten te identificeren.
Dutch Melanoma Treatment Registry
Voor dit onderzoek heeft De Glas gebruikgemaakt van gegevens van de Dutch Melanoma Treatment Registry. In totaal zijn 2.216 patiënten van 65 jaar en ouder geïncludeerd. “De belangrijkste bevinding was dat de responspercentages bij deze patiënten na behandeling met immunotherapie vergelijkbaar waren met de responspercentages die gerapporteerd werden in eerdere gerandomiseerde studies.” In totaal had 40,3% van de patiënten in de leeftijd van 65-74 jaar en 43,6% van de patiënten van 75 of ouder een respons op een PD-1-remmer. Met ipilimumab had respectievelijk 15,3% van de patiënten van 65-74 jaar en 14,3% van de patiënten van 75 of ouder een respons. “Leeftijd, comorbiditeiten en performancestatus waren niet geassocieerd met de kans op een respons”, vervolgde De Glas. “Dit betekent dat zelfs de oudste patiënten met meerdere comorbiditeiten nog steeds een goede kans hebben op een respons op immunotherapie.” Het aantal patiënten dat een combinatiebehandeling ontvangen had was te laag om daar betrouwbare uitkomsten voor te kunnen bepalen.
Niet meer ernstige toxiciteit
Het risico op ernstige toxiciteit nam niet toe met de leeftijd of met comorbiditeiten. “Wel zagen we dat de oudste patiënten de behandeling vaker moesten staken wegens toxiciteit. Onze hypothese is dat dit mogelijk komt door bijwerkingen van lagere graden, maar deze waren helaas niet opgenomen in dit register.” Als gevolg hiervan ontvingen de oudste patiënten minder behandelcycli.
De Glas concludeerde dat de kans op een respons op immunotherapie met een checkpointremmer vergelijkbaar is tussen deze oudere groep patiënten en de patiëntpopulaties in eerdere gerandomiseerde studies. Zij benadrukte het belang van verder onderzoek naar onder andere de impact van laaggradige toxiciteit bij deze patiënten. “Ook zou toekomstig onderzoek zich moeten richten op geriatrische assessments bij deze patiënten, aangezien die tools kunnen helpen bij het verder stratificeren van ouderen die in aanmerking komen voor immunotherapie.”
Referentie
1. De Glas NA, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 9544.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Karijn Suijkerbuijk, internist-oncoloog, UMC Utrecht
Tijdens de ASCO Annual Meeting was er onder andere aandacht voor de fase 3-KEYNOTE-054-studie. Prof. dr. Alexander Eggermont presenteerde de uitkomsten van cross-over dan wel rechallenge met pembrolizumab bij recidiverende ziekte.1 Van de 500 patiënten in de placebogroep kregen er bijna 300 een recidief. Bij ongeveer de helft van hen vond cross-over plaats naar de pembrolizumabarm. Bij de vijftig van deze 155 patiënten die een resectabel recidief hadden vond eerst resectie plaats, waarna zij alsnog adjuvant behandeld werden met pembrolizumab. Bij de tachtig evalueerbare patiënten met een niet-resectabel recidief was de respons na cross-over 39%. Dit is wat we kennen van niet-resectabel stadium III- en IV-melanoom na behandeling met een PD-1-remmer. Van de 47 patiënten die de behandeling met pembrolizumab voltooid hadden en na meer dan zes maanden een recidief kregen, werden twintig patiënten opnieuw behandeld met pembrolizumab. In deze groep had maar 9% een respons, met een progressievrije overleving (PFS) van slechts vier maanden. Ondanks dat dit een kleine groep was, lijkt rechallenge met pembrolizumab geen goede behandeloptie voor deze patiënten. De resultaten voor de algehele overleving (OS) zijn voorlopig nog niet beschikbaar vanwege het kleine aantal events. Dit maakt dat we ons langzaamaan toch moeten afvragen wat de toegevoegde waarde is van deze adjuvante behandeling op de OS.
De positieve verrassing van deze ASCO was toch wel relatlimab, een LAG-3-remmer. LAG-3 is een immuuncheckpoint, net als PD-1 en CTLA-4. Dit checkpoint wordt opgereguleerd in tumorinfiltrerende lymfocyten en speelt een rol bij uitputting van de T-cellen. Door het geven van een LAG-3-remmer kan deze uitputting van T-cellen worden tegengegaan.
Een van de studies met relatlimab die gepresenteerd werden, was een fase 2-studie bij dertig patiënten met een resectabel stadium III- of IV-melanoom.2 Deze patiënten werden voor de operatie twee keer behandeld met relatlimab plus nivolumab. Na de resectie werden patiënten nog tot een jaar lang adjuvant behandeld met deze combinatie. De studie liet mooie resultaten zien: een pathologisch complete respons (pCR) bij 59% van de patiënten en een bijna-pCR bij 7%. Hoewel we moeten oppassen met dergelijke kleine patiëntaantallen, lijkt deze combinatie qua effectiviteit vergelijkbaar met ipilimumab plus nivolimab. Ook lijkt er met deze nieuwe combinatie iets minder toxiciteit te zijn; graad 3-bijwerkingen kwamen voor bij 26% van de patiënten.
Relatlimab is ook in gemetastaseerde setting onderzocht, in een grote fase 3-studie bij ongeveer 700 patiënten.3 De primaire uitkomstmaat was de PFS. Deze studie liet een klinisch relevant en significant betere PFS zien van 10,1 maanden met de combinatie relatlimab plus nivolumab versus 4,6 maanden met alleen nivolumab.
Ook zijn er deze ASCO nog twee studies van de Dutch Melanoma Treatment Registry (DMTR) als poster gepresenteerd. In de eerste studie is gekeken naar oudere patiënten met gemetastaseerd melanoom die behandeld zijn met immunotherapie.4 Hieruit bleek dat de responskans op immunotherapie en melanoomspecifieke overleving bij deze oudere patiënten vergelijkbaar is met de responskans bij jongere patiënten. Het risico op bijwerkingen van graad 3 of hoger neemt hierbij niet toe met de leeftijd, al stopten oudere patiënten wel vaker vanwege laaggradige bijwerkingen. Een hogere leeftijd lijkt dus geen reden om geen immunotherapie te geven.
Een tweede studie van de DMTR heeft gekeken naar de rol van mutaties bij het voorspellen van de respons op immunotherapie.5 Uit deze studie bleek dat patiënten met een BRAF-mutatie een kortere PFS hebben na behandeling met immunotherapie. Maar deze kortere PFS lijkt niet te leiden tot een afname van de OS, door de mogelijkheid van vervolgbehandeling met BRAF/MEK-remming in deze groep.
Referenties
1. Eggermont AM, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 9500.
2. Amaria RN, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 9502.
3. Lipson EJ, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 9503.
4. De Glas NA, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 9544.
5. Van Not OJ, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 9558.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt dr. Karijn Suijkerbuijk naast bovenstaande studies ook de Intergroup S1404 fase 3-studie naar hoge dosis interferon of nivolumab versus pembrolizumab bij hoog-risicopatiënten met gereseceerd melanoom en een update van de studie naar tumorinfiltrerende T-cel (TIL)-therapie met lifileucel bij gevorderd melanoom. Tevens gaan zij in op de langetermijnuitkomsten van de CheckMate 067-, de COLUMBUS- en de ABC-studie. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts