Toevoeging van Radium-223 aan abirateron is geassocieerd met een verhoogd risico op botbreuken bij patiënten met castratieresistent prostaatcarcinoom en botmetastasen.1 Uit een presentatie van prof. dr. Silke Gillessen (Bellinzona, Zwitserland) tijdens de 2021 ASCO Annual Meeting blijkt dat gelijktijdige behandeling met botbeschermende middelen geassocieerd is met een aanzienlijk verlaagd risico op botbreuken bij patiënten die 223Ra plus enzalutamide krijgen.2
In 2013 lieten de resultaten van de fase 3-ALSYMPCA-studie zien dat behandeling met 223Ra plus standard of care (SOC) versus placebo plus SOC geassocieerd was met een verbeterde algehele overleving (OS) en tijd tot eerste skeletgerelateerde gebeurtenis (SRE) bij patiënten met gemetastaseerd, castratieresistent prostaatcarcinoom (mCRPC) en botmetastasen.3 Een opvolgende vraag was of de toevoeging van 223Ra aan abirateron of enzalutamide ook zou leiden tot een verbeterde uitkomst. De resultaten van de ERA-223-studie lieten echter zien dat 223Ra gecombineerd met abirateron en prednison/prednisolon versus placebo, abirateron en prednison/prednisolon geassocieerd was met méér botbreuken en evenveel SRE’s.1
Botbeschermende middelen
Botbeschermende middelen (BPA), zoals zoledroninezuur en denosumab, kunnen botgeassocieerde bijwerkingen verminderen.4 “Uit een post-hocanalyse van de ERA-223-studie bleek dat op het moment van inclusie 60% van de patiënten echter niet was behandeld met een BPA.1 Patiënten die wél met een BPA behandeld waren, hadden minder botbreuken dan patiënten die geen BPA hadden gekregen”, aldus Gillessen. Op grond van deze relevante inzichten besloten de onderzoekers van de al lopende fase 3-PEACE-3-studie om het studieprotocol van deze vergelijkbare studie aan te passen. De nog te includeren mCRPC-patiënten met milde of asymptomatische botmetastasen werden vanaf dat moment allemaal behandeld met BPA’s. Vervolgens werden de patiënten gerandomiseerd naar 223Ra plus enzalutamide versus enzalutamide alleen. De primaire uitkomstmaat was de radiologische progressievrije overleving (rPFS). Secundaire uitkomstmaten waren onder andere de OS en de veiligheid. Uit een eerdere interimanalyse bleek dat het gebruik van BPA het risico op botbreuken verminderde.5 De presentatie van Gillessen tijdens de ASCO Annual Meeting betrof de geüpdatete resultaten van de veiligheid, de incidentie van botbreuken in het bijzonder.
Minder botbreuken
Vóór de aanpassing van het PEACE-3-studieprotocol werd 45,2% van de patiënten (n=115) niet behandeld met een BPA versus 2,9% van de patiënten ná de aanpassing (n=136).2 Gillessen: “Zonder BPA’s was de cumulatieve incidentie van botbreuken na één jaar 37% in de combinatiearm en 16% in de controlearm. Wanneer de patiënten wél met een BPA werden behandeld, waren de percentages aanzienlijk lager: respectievelijk 2,7% en 2,6%. Na achttien maanden was de cumulatieve incidentie 4% tot 6% in de combinatiearm en 22% in de controlearm zonder BPA’s, en respectievelijk 4,3% en 2,6% met BPA’s. Deze veiligheidsanalyse bevestigt het belang van het geven van een BPA bij de behandeling van patiënten met mCRPC en botmetastasen.”
Referenties
1. Smith M, et al. Lancet Oncol 2019;20:408-19.
2. Gillessen S, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 5002.
3. Parker C, et al. N Engl J Med 2013;369:213-23.
4. Smith MR, et al. N Engl J Med 2009;361:745-55.
5. Tombal BF, et al. J Clin Oncol 2019;37(suppl):5007.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Martijn Lolkema, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Tijdens de 2021 ASCO Annual Meeting werden de langverwachte resultaten van de gerandomiseerde, open-label fase 3-VISION-studie gepresenteerd waarin de de uitkomst werd vergeleken van 177Lu-PSMA-617 plus standard of care (SOC) versus SOC alleen bij patiënten met PSMA-positieve, gemetastaseerde, castratieresistente prostaatkanker (mCRPC) die eerder met hormoon- en chemotherapie behandeld werden. Interessante resultaten waaruit blijkt dat de toevoeging van 177Lu-PSMA-617 aan SOC het risico op radiologische progressie of overlijden (rPFS) dan wel overlijden alleen (OS) met respectievelijk 40% en 38% vermindert.1 Hierbij was 177Lu-PSMA-617 plus SOC geassocieerd met een rPFS-winst van 5,3 maanden, een mooi, maar toch enigszins tegenvallend resultaat. Bovendien zou het mijns inziens beter geweest zijn als 177Lu-PSMA-617 werd vergeleken met cabazitaxel, aangezien dit middel in deze populatie een effectieve en standaardbehandeling is. Daarnaast betreft het een bèta-stralende radioligandtherapie met een relatief lange halfwaardetijd van bijna een week, wat de behandeling, nazorg en eventuele heropname redelijk complex maakt. Er zijn ook andere therapieën voor PSMA-positief mCRPC, zoals immunotherapie met bispecifieke antilichamen. Ook die therapieën laten zien dat PSMA een belangrijk target is in de behandeling van mCRPC.
In de gerandomiseerde fase 3-PEACE-1-studie onderzocht men de meerwaarde van de toevoeging van abirateron plus prednison aan SOC (met of zonder radiotherapie) bij mannen met nieuw-gediagnosticeerd, gemetastaseerd, castratiegevoelig prostaatcarcinoom (mCSPC). De resultaten laten een zeer indrukwekkende rPFS-winst zien van 2,3 jaar na behandeling met abirateron plus SOC (n=583) versus SOC alleen (n=589).2 Wel heeft de studie een vrij complex ontwerp en is het studieprotocol tijdens de studie meerdere keren aangepast, waardoor de resultaten lastiger te interpreteren zijn. Daarnaast is het effect van radiotherapie nog niet bekend en zijn de OS-resultaten nog immatuur. Andere vragen die de studie oproept betreffen de toxiciteit en kosteneffectiviteit van deze combinatiebehandelingen en de rol van de internist-oncoloog bij mCSPC-patiënten die met systemische therapieën als abirateron en docetaxel behandeld worden. Deze resultaten kunnen pas als er mature OS-data zijn in de praktijk worden toegepast.
Verder was er aandacht voor de fase 3-PEACE-3-studie waarin mCRPC-patiënten met milde of asymptomatische botmetastasen werden gerandomiseerd naar 223Ra plus enzalutamide versus enzalutamide alleen. Eerder werd deze studie wegens een onacceptabel hoog risico op botfracturen tijdelijk gestopt en werd besloten om tijdens het vervolg van de studie alle patiënten tevens botbeschermende middelen (BPA’s) te geven. Uit de resultaten bleek dat deze BPA’s veel botfracturen konden voorkomen.3
Ook de behandeling van testiskanker kwam tijdens de 2021 ASCO Annual Meeting aan bod. Zo lieten de resultaten van een Noorse cohortstudie zien dat, vergeleken met de gemiddelde populatie, de niet-testiskankermortaliteit bij overlevenden van testiskanker significant toeneemt na platinumbevattende chemotherapie en/of radiotherapie, maar niet na chirurgie.4 De patiënten bleken zowel een significant verhoogd risico op secundaire maligniteiten te hebben als een verhoogd risico op niet-kankergerelateerde mortaliteit. Opvallend was bijvoorbeeld het significant verhoogde risico op zelfdoding bij patiënten die met chemotherapie waren behandeld, wat we overigens niet herkennen in de Nederlandse praktijk. Verder verdient mijns inziens de afwezigheid van een verhoogd risico op mortaliteit wegens cardiovasculaire aandoeningen een langere follow-up. Het risico op niet-testiskankermortaliteit was het hoogst bij jonge mannen en nam daarnaast toe naarmate er meer cycli platinumbevattende chemotherapie waren gegeven. Risico’s die binnen de oncologische urologie aandacht verdienen en waar behandelaars rekening mee dienen te houden. Ook lijkt het goed om op basis van bovenstaande resultaten nog eens stil te staan bij de positie van laparoscopische pelviene lymfeklierdissectie bij (jonge) patiënten met laag-volumeziekte.
Referenties
1. Morris MJ, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr LBA4.
2. Fizazi K, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 5000.
3. Gillessen, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 5002.
4. Hellesnes R, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 5006.
Podcast
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt dr. Martijn Lolkema naast bovenstaande studies, ook nog andere bevindingen op het gebied van prostaat- en testiskanker. Zo wordt onder andere gesproken over de beperktere toegang tot oncologische zorg onder patiënten uit achtergestelde bevolkingsgroepen en over het risico op late recidieven bij patiënten die zijn behandeld voor testiscarcinoom. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts.