De resultaten van de fase 3-VISION-studie laten zien dat de toevoeging van 177Lu-PSMA-617 aan de standard of care goed wordt verdragen en geassocieerd is met een significant verbeterde algehele en radiologische progressievrije overleving bij patiënten met PSMA-positief, gemetastaseerd, castratieresistent prostaatcarcinoom.1,2 “Deze resultaten rechtvaardigen 177Lu-PSMA-617 als een nieuwe optie bij deze patiëntengroep”, aldus presentator dr. Michael Morris (New York, Verenigde Staten) tijdens de plenaire sessie van de 2021 ASCO Annual Meeting.
Ondanks therapeutische vooruitgang blijft gemetastaseerde, castratieresistente prostaatkanker (mCRPC) geassocieerd met een slechte prognose. Prostaatspecifiek membraanantigeen (PSMA) komt hoog tot expressie op prostaatkankercellen en is een targeteiwit voor beeldvorming en behandeling bij patiënten met prostaatkanker.3 Lutetium-177 (177Lu)-PSMA-617 is een nieuwe radioligandtherapie die gericht bèta-straling levert aan PSMA-positieve cellen, met name mCRPC-cellen.4
VISION is een gerandomiseerde, open-label fase 3-studie naar de uitkomst van 177Lu-PSMA-617 plus standard of care (SOC) versus SOC alleen bij patiënten met PSMA-positieve mCRPC die eerder met hormoon- en chemotherapie behandeld werden. De coprimaire uitkomstmaten waren de algehele overleving (OS) en de radiologische progressievrije overleving (rPFS). Prominente secundaire uitkomstmaten waren de tijd tot eerste symptomatische botlaesie (SSE), het objectieve responspercentage (ORR) en het ziektecontrolepercentage (DCR). Michael Morris: “Om in de controlearm het risico op drop-out op radiologische criteria te beperken, werden tijdens de patiënteninclusie enkele aanpassingen geïmplementeerd. Op grond van deze aanpassingen werden twee patiëntengroepen gedefinieerd: het totaal aan gerandomiseerde patiënten en de groep patiënten die ná de aanpassingen gerandomiseerd waren, de ‘rPFS-analyseset’.”
Verbeterde overleving
Behandeling met 177Lu-PSMA-617 was geassocieerd met een significant betere OS en rPFS. “In de gerandomiseerde populatie was de mediane OS 15,3 maanden in de 177Lu-PSMA-arm (n=551) versus 11,3 maanden in de controlearm (n=280; HR 0,62; 95% BI 0,52-0,74; p<0,001). In de rPFS-analyseset waren de resultaten vergelijkbaar: de mediane OS was 14,6 maanden in de 177Lu-PSMA-arm (n=385) versus 10,4 maanden in de controlearm (n=196; HR 0,63; 95% BI 0,51-0,79; p<0,001). Dit OS-voordeel werd gezien in alle vooraf gespecificeerde subgroepen van voldoende grootte.
Daarnaast verminderde 177Lu-PSMA het risico op progressie met overlijden met 60%. In de rPFS-analyseset was de mediane rPFS 8,7 maanden in de 177Lu-PSMA-arm versus 3,4 maanden in de controlearm (HR 0,40; 99,2% BI 0,29-0,57; p<0,001). Dit rPFS-voordeel met 177Lu-PSMA kwam ook tot uiting in de totale populatie van gerandomiseerde patiënten (HR 0,43; 99,2% BI 0,32-0,58) en in de geanalyseerde subgroepen. Verder was 177Lu-PSMA geassocieerd met een hoger percentage complete responsen (9,2% versus 0% in de controlearm) en partiële responsen (41,8% versus 3,1%)”, aldus Morris.
177Lu-PSMA werd over het algemeen goed verdragen, maar leidde wel tot een hoger aantal geobserveerde bijwerkingen. Het percentage patiënten met graad 3- tot 5-behandelingsgerelateerde bijwerkingen (TRAE’s) was 28,4% in de 177Lu-PSMA-arm versus 3,9% in de controlearm. De meest voorkomende TRAE’s in de 177Lu-PSMA-arm waren anemie (12,9% versus 4,9% in de controlearm), trombocytopenie (7,9% versus 1,0%) en lymfopenie (7,8% versus 0,5%).
Referenties
1. Morris MJ, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr LBA4.
2. Sartor O, et al. N Eng J Med 2021 June 23, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2107322
3. Haberkorn U, et al. Clin Cancer Res 2016;22:9-15.
4. Sanli Y, et al. Biomedicines 2021;9:430.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Martijn Lolkema, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Tijdens de 2021 ASCO Annual Meeting werden de langverwachte resultaten van de gerandomiseerde, open-label fase 3-VISION-studie gepresenteerd waarin de de uitkomst werd vergeleken van 177Lu-PSMA-617 plus standard of care (SOC) versus SOC alleen bij patiënten met PSMA-positieve, gemetastaseerde, castratieresistente prostaatkanker (mCRPC) die eerder met hormoon- en chemotherapie behandeld werden. Interessante resultaten waaruit blijkt dat de toevoeging van 177Lu-PSMA-617 aan SOC het risico op radiologische progressie of overlijden (rPFS) dan wel overlijden alleen (OS) met respectievelijk 40% en 38% vermindert.1 Hierbij was 177Lu-PSMA-617 plus SOC geassocieerd met een rPFS-winst van 5,3 maanden, een mooi, maar toch enigszins tegenvallend resultaat. Bovendien zou het mijns inziens beter geweest zijn als 177Lu-PSMA-617 werd vergeleken met cabazitaxel, aangezien dit middel in deze populatie een effectieve en standaardbehandeling is. Daarnaast betreft het een bèta-stralende radioligandtherapie met een relatief lange halfwaardetijd van bijna een week, wat de behandeling, nazorg en eventuele heropname redelijk complex maakt. Er zijn ook andere therapieën voor PSMA-positief mCRPC, zoals immunotherapie met bispecifieke antilichamen. Ook die therapieën laten zien dat PSMA een belangrijk target is in de behandeling van mCRPC.
In de gerandomiseerde fase 3-PEACE-1-studie onderzocht men de meerwaarde van de toevoeging van abirateron plus prednison aan SOC (met of zonder radiotherapie) bij mannen met nieuw-gediagnosticeerd, gemetastaseerd, castratiegevoelig prostaatcarcinoom (mCSPC). De resultaten laten een zeer indrukwekkende rPFS-winst zien van 2,3 jaar na behandeling met abirateron plus SOC (n=583) versus SOC alleen (n=589).2 Wel heeft de studie een vrij complex ontwerp en is het studieprotocol tijdens de studie meerdere keren aangepast, waardoor de resultaten lastiger te interpreteren zijn. Daarnaast is het effect van radiotherapie nog niet bekend en zijn de OS-resultaten nog immatuur. Andere vragen die de studie oproept betreffen de toxiciteit en kosteneffectiviteit van deze combinatiebehandelingen en de rol van de internist-oncoloog bij mCSPC-patiënten die met systemische therapieën als abirateron en docetaxel behandeld worden. Deze resultaten kunnen pas als er mature OS-data zijn in de praktijk worden toegepast.
Verder was er aandacht voor de fase 3-PEACE-3-studie waarin mCRPC-patiënten met milde of asymptomatische botmetastasen werden gerandomiseerd naar 223Ra plus enzalutamide versus enzalutamide alleen. Eerder werd deze studie wegens een onacceptabel hoog risico op botfracturen tijdelijk gestopt en werd besloten om tijdens het vervolg van de studie alle patiënten tevens botbeschermende middelen (BPA’s) te geven. Uit de resultaten bleek dat deze BPA’s veel botfracturen konden voorkomen.3
Ook de behandeling van testiskanker kwam tijdens de 2021 ASCO Annual Meeting aan bod. Zo lieten de resultaten van een Noorse cohortstudie zien dat, vergeleken met de gemiddelde populatie, de niet-testiskankermortaliteit bij overlevenden van testiskanker significant toeneemt na platinumbevattende chemotherapie en/of radiotherapie, maar niet na chirurgie.4 De patiënten bleken zowel een significant verhoogd risico op secundaire maligniteiten te hebben als een verhoogd risico op niet-kankergerelateerde mortaliteit. Opvallend was bijvoorbeeld het significant verhoogde risico op zelfdoding bij patiënten die met chemotherapie waren behandeld, wat we overigens niet herkennen in de Nederlandse praktijk. Verder verdient mijns inziens de afwezigheid van een verhoogd risico op mortaliteit wegens cardiovasculaire aandoeningen een langere follow-up. Het risico op niet-testiskankermortaliteit was het hoogst bij jonge mannen en nam daarnaast toe naarmate er meer cycli platinumbevattende chemotherapie waren gegeven. Risico’s die binnen de oncologische urologie aandacht verdienen en waar behandelaars rekening mee dienen te houden. Ook lijkt het goed om op basis van bovenstaande resultaten nog eens stil te staan bij de positie van laparoscopische pelviene lymfeklierdissectie bij (jonge) patiënten met laag-volumeziekte.
Referenties
1. Morris MJ, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr LBA4.
2. Fizazi K, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 5000.
3. Gillessen, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 5002.
4. Hellesnes R, et al. J Clin Oncol 2021;39(suppl 15): abstr 5006.
Podcast
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt dr. Martijn Lolkema naast bovenstaande studies, ook nog andere bevindingen op het gebied van prostaat- en testiskanker. Zo wordt onder andere gesproken over de beperktere toegang tot oncologische zorg onder patiënten uit achtergestelde bevolkingsgroepen en over het risico op late recidieven bij patiënten die zijn behandeld voor testiscarcinoom. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts.