Een antracyclinebevattend behandelregime voor de neoadjuvante behandeling van stadium II-III, HER2-positieve borstkanker geeft geen verbeterde eventvrije overleving (EFS) of algehele overleving (OS), maar verhoogt wel het risico op febriele neutropenie en cardiotoxiciteit. Dit blijkt uit de driejaarsfollow-up van de TRAIN-2-studie, waarvan drs. Anna van der Voort (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) de resultaten presenteerde tijdens ASCO20 Virtual.1
De waarde van een behandelregime met antracyclines voor de neoadjuvante behandeling van HER2-positieve borstkanker was lange tijd onduidelijk. Antracyclines worden vaak ingezet bij patiënten met een hoger risico op een recidief. De TRAIN-2-studie is een fase 3-studie, opgezet om de werkzaamheid en veiligheid van een neoadjuvant behandelregime met antracyclines te vergelijken met een regime zonder antracyclines van even lange duur bij stadium II-III, HER2-positieve borstkanker. Beide studiearmen ontvingen tevens duale HER2-blokkade met trastuzumab en pertuzumab. De primaire uitkomstmaat van de studie was de pathologisch complete respons (pCR). Secundaire uitkomstmaten waren toxiciteit en overleving op lange termijn.
Geen betere pCR
Een eerdere analyse had al laten zien dat zowel een neoadjuvant behandelschema met als een schema zonder antracyclines zorgt voor hoge, niet significant verschillende pCR-percentages (68% voor het schema zonder antracyclines en 67% voor het schema met antracyclines; p=0,75).2 Hoewel de pCR een bevestigde surrogaatuitkomstmaat is voor studies naar de neoadjuvante behandeling van HER2-positieve borstkanker, zijn gegevens over de lange termijn noodzakelijk. Anna van der Voort presenteerde deze ASCO de driejaarsfollow-up van de TRAIN-2 met de resultaten wat betreft de EFS, OS, ziektevrije overleving (DFS) en bijwerkingen. De mediane duur van de follow-up was 49 maanden. In beide behandelarmen werden 219 patiënten geïncludeerd. Ongeveer een derde van de patiënten had stadium III-ziekte.
Driejaarsresultaten
De geschatte driejaars-EFS was 93,5% in de groep die niet behandeld werd met antracyclines en 92,7% in de groep die wel behandeld werd met antracyclines. Dit verschil was niet statistisch significant, met een hazard ratio (HR) van 0,90 in het voordeel van de niet-antracyclinegroep (95% BI 0,50-1,63). Ook een analyse van de verschillende subgroepen kon geen voordeel voor een van beide studiearmen aantonen. Van der Voort: “Daarin vonden we geen bewijs dat patiënten met een hoger risico behandeld zouden moeten worden met antracyclines.” De OS was eveneens vergelijkbaar tussen beide groepen, met een geschatte driejaars-OS van 98,2% voor de niet-antracyclinegroep en 97,7% voor de antracyclinegroep (HR 0,91; 95% BI 0,35-2,36). De veiligheid van de neoadjuvante behandeling is eerder gepubliceerd. In de antracyclinegroep werd vaker febriele neutropenie gemeld ten opzichte van de niet-antracyclinegroep (respectievelijk 10 versus 1%) en vaker hypokaliëmie (respectievelijk 9 versus 4%). Ook kwam een verminderde linkerventrikel-ejectiefractie (LVEF) vaker voor in de antracyclinegroep. In de follow-up ontwikkelden twee patiënten in de antracyclinegroep een chemotherapie-gerelateerde acute leukemie.
De driejaarsfollow-up van de TRAIN-2-studie liet geen EFS- of OS-voordeel zien voor een antracyclinebevattend behandelregime bij patiënten met stadium II-III, HER2-positieve borstkanker, aldus Van der Voort. “Gezien het ongunstigere veiligheidprofiel van antracyclines zou een antracyclinevrij behandelregime met duale HER2-blokkade voor alle patiënten met stadium II-III, HER2-positieve borstkanker overwogen moeten worden”, concludeerde zij.
Referenties
1. Van der Voort A, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl):abstr 501.
2. Van Ramshort MS, et al. Lancet Oncol 2018;19:1630-40.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2020 vol 5 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Agnes Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
De nu gepresenteerde resultaten van de MINDACT, met ruim acht jaar follow-up, bevestigen de eerdere bevindingen van deze studie. Meer dan 90% van de patiënten in de studie heeft het vijfjaarspunt van metastase-op-afstandvrije overleving bereikt en hiermee is voldoende duidelijk dat chemotherapie achterwege gelaten kan worden bij vrouwen met een hoog klinisch-pathologisch risico, maar een laag genomisch risico volgens de MammaPrint.1 Kleine kanttekening is dat binnen deze groep, bij vrouwen jonger dan 50 jaar, een meerwaarde voor adjuvante chemotherapie niet uitgesloten is. Gelet op de winst die met name na vijf jaar lijkt toe te nemen, zou volgens de onderzoekers de verklaring wellicht meer gelegen kunnen zijn in het effect van door chemotherapie geïnduceerde ovariële suppressie dan in het gunstige effect van de chemotherapie zelf.
Ook de resultaten van de driejaars eventvrije overleving van de TRAIN-2-studie ondersteunen de eerder gerapporteerde bevindingen. Er blijkt geen toegevoegde waarde van antracyclines in een neoadjuvant behandelregime met duale HER2-blokkade bij stadium II-III, HER2-positief mammacarcinoom.2 Belangrijk, dit geldt ook voor de subgroep van patiënten met een ongunstigere uitgangssituatie (hoog risico). Behandeling met antracyclines leidde wel tot meer cardiale bijwerkingen en kans op een secundaire (hematologische) maligniteit, al was het absolute aantal laag. Nu de kans op curatie zo hoog is, gaan verschillen in met name ernstige toxiciteit een steeds grotere rol spelen. Al met al is voor mij bevestigd dat er geen plaats meer is voor antracyclines in de (neo)adjuvante behandeling van het HER2-positief mammacarcinoom.
Ook werden er mooie resultaten gepresenteerd van een subanalyse van de HER2CLIMB-studie bij patiënten met HER2-positief mammacarcinoom en hersenmetastasen.3,4 De duidelijke meerwaarde van het toevoegen van tucatinib aan trastuzumab en capecitabine bleek ook bij patiënten met actieve hersenmetastasen en patiënten bij wie de hersenmetastasen onder controle waren, overtuigend aantoonbaar. De fase 3-studie zal hopelijk snel starten. Mijns inziens moet serieus overwogen worden ook de waarde van tucatinib bij de behandeling van primair mammacarcinoom te gaan onderzoeken, in de hoop daarmee de ontwikkeling van (geïsoleerde) hersenmetastasen te voorkomen.
Referenties
1. Cardoso F, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl): abstr 506.
2. Van der Voort A, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl):abstr 501.
3. Liu JF, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl): abstr 6003.
4. Lin NU, et al. J Clin Oncol 2020 May 29; JCO2000775. Online ahead of print.
Congres Up-to-date 2020 vol 5 nummer 2