Bij een klein aantal patiënten moet de behandeling met fluoropyrimidine (FP) worden gestaakt in verband met optreden van cardiotoxiciteit. Switchen naar S-1 is veilig gebleken, en leidt slechts bij 3,5% van de patiënten tot recidiverende klachten van milde ernst. Met S-1 kunnen deze patiënten toch de FP-gebaseerde behandeling voortzetten. Dit presenteerde dr. Pia Österlund (Tampere, Finland) op de ASCO20 Virtual.1
Bij veel solide tumoren vormen de fluoropyrimidines (FP) de hoeksteen van de behandeling. Hierbij treedt echter soms cardiotoxiciteit op (3-35%), vaak van een ernst waardoor patiënten de behandeling moeten staken.2 Mogelijk treedt er minder cardiotoxiciteit op met S-1.
Pia Österlund bestudeerde de data van in totaal 141 patiënten die geswitcht waren van capecitabine (n=124) of fluorouracil (n=17) naar S-1. De mediane leeftijd (spreiding) bedroeg 68 (19-86) jaar, 60% was man, driekwart had een ECOG performance score van 1. Cardiotoxiciteit werd gedefinieerd als pijn op de borst/vasospasme zonder cardiale afwijkingen, acuut coronair syndroom of myocardinfarct, atriumfibrilleren, hartfalen/cardiomyopathie, tachy-/bradycardie of andere cardiale klachten.
Lagere incidentie cardiotoxiciteit bij S-1
Cardiotoxiciteit van graad 3-4 werd bij 55% van de patiënten gezien, en ontstond bij 89% van de patiënten tijdens de eerste twee cycli FP, mediaan vier dagen (spreiding 0-466) na start van de FP-therapie. Het causale verband tussen de cardiale klachten en gebruik van FP werd ingeschat als ‘zeker’ bij 26%, ‘waarschijnlijk’ bij 60% en ‘mogelijk’ bij 14% van de patiënten. In totaal discontinueerde 91% van de patiënten met cardiotoxiciteit de behandeling met FP, ook al was de insteek van de behandeling bij 70% curatief.
De cumulatieve incidentie van recidiverende cardiotoxiciteit bij S-1 bedroeg 3,5% (95% BI 1,2-8,4). Slechts vier van de 141 patiënten hadden cardiotoxiciteit van graad 1 en één patiënt had graad 2. Drie gevallen waren ‘mogelijk’ gerelateerd aan S-1 en twee gevallen ‘niet’. Slechts bij een van deze patiënten werd S-1 gediscontinueerd, bij de overigen werd S-1 gecontinueerd zonder aanvullende acties, dosisreducties of uitstel.
“FP-gerelateerde cardiotoxiciteit is een ernstige bijwerking die leidt tot een significante afname van het aantal behandelingsopties. Aangezien fluoropyrimidines de basis vormen van een groot deel van de behandelingsschema’s, heeft dit grote consequenties voor patiënten. Met deze studie hebben we aangetoond dat S-1 een goed alternatief is bij FP-gerelateerde cardiotoxiciteit”, concludeert Österlund.
Referenties
1. Osterlund PJ, et al. J Clin Oncol 2020;38 (suppl): abstr 7037.
2. Polk A, et al. Treat Rev 2013;39:974-84.
Dr. Judith Cohen, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2020 vol 5 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Kees Punt, internist-oncoloog, Julius Centrum, UMC Utrecht
De studie van dr. Pia Österlund en collega’s beschrijft de resultaten van behandeling met S-1 als een alternatief voor capecitabine of 5-fluorouracil (5-FU), wanneer patiënten hierop cardiotoxiciteit ontwikkelen.1
Conform de resultaten van studies bij Aziatische patiënten zagen we eerder in de SALTO-studie van de DCCG bij patiënten met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom dat S-1 minder hand-voetsyndroom veroorzaakte dan capecitabine, maar wel even effectief was.2 Na deze studie werd S-1 in Nederland geregistreerd voor patiënten met een intolerantie voor capecitabine of 5-FU. Er waren ook gegevens dat cardiotoxiciteit niet of nauwelijks optrad tijdens behandeling met S-1, terwijl dit wel wordt waargenomen tijdens behandeling met capecitabine of 5-FU.
Gezien de zeldzaamheid van het optreden van cardiotoxiciteit als bijwerking is het echter onmogelijk om dit in een prospectieve, gerandomiseerde studie te onderzoeken. In Nederland vonden we zeven patiënten met cardiotoxiciteit op capecitabine of 5-FU die waren overgezet op S-1. Bij geen van hen trad een recidief op van cardiotoxiciteit.3 Hierna hebben we ons internationale netwerk ingeschakeld om te beschikken over een grotere database, zoals nu beschreven in de studie van Österlund et al.
In totaal worden 141 patiënten uit zes landen beschreven die vanwege cardiotoxiciteit (55% graad 3-4) ten gevolge van capecitabine of 5-FU waren overgezet op S-1. Bij slechts vijf patiënten (3,5%) trad opnieuw cardiotoxiciteit (meestal graad 1) op, hetgeen slechts bij één patiënt (0,7%) leidde tot het staken van behandeling. De frequentst waargenomen vorm van cardiotoxiciteit is coronairspasmen, die lastig te objectiveren kan zijn.
Uiteraard is de retrospectieve aard van deze studie een beperkende factor, maar gezien de lage incidentie van cardiotoxiciteit is een andere onderzoeksopzet niet goed mogelijk.
Concluderend op grond van de studie van Österlund et al. is S-1 een uitstekend alternatief voor patiënten die anders hun capecitabine- of 5-FU-behandeling hadden moeten staken in verband met cardiotoxiciteit. Dit is zowel van belang voor patiënten die palliatief behandeld worden als voor patiënten die deze toxiciteit ondervinden tijdens een adjuvante (curatieve) behandeling. Waar deze groep patiënten voorheen de behandeling moest staken bij ontstaan van cardiotoxiciteit, met een mogelijk negatief effect op hun prognose, is er nu een goed alternatief om toch de behandeling voort te zetten.
Het is de bedoeling dat S-1 op grond van deze studie een labelextensie krijgt, en daarmee een vergoeding voor gebruik bij patiënten die behandeling met capecitabine of 5-FU moeten staken ten gevolge van cardiotoxiciteit. Mede gezien het minder vaak optreden van hand-voetsyndroom zou men zich kunnen afvragen waarom S-1 sowieso niet de eerste keus is ten opzichte van capecitabine/5-FU, maar hoewel er geen redenen zijn om te veronderstellen dat S-1 minder effectief zou zijn dan capecitabine/5-FU, zijn voor een dergelijk gebruik formele non-inferioriteitstudies nodig in de Westerse patiëntenpopulatie, en daar zal weinig interesse in zijn.
De SALTO-studie liet in 2017 zien dat S-1 een vergelijkbare werkzaamheid heeft ten opzichte van capecitabine, en S-1 is daarmee altijd een betere optie dan het geheel moeten staken van de behandeling met capecitabine/5-FU. Toch wordt S-1 in Nederland nog steeds minder vaak voorgeschreven dan je op grond van de incidentie van het hand-voetsyndroom zou verwachten. Onbekendheid kan hierin een rol spelen. Hoewel S-1 iets duurder is dan capecitabine (ongeveer 150 euro per cyclus), zou dit relatief geringe prijsverschil geen reden moeten zijn om dit middel niet voor te schrijven. Het is voor patiënten erg belangrijk dat we met S-1 zo’n goed alternatief hebben gevonden voor capecitabine of 5-FU als deze middelen hand-voetsyndroom of cardiale klachten veroorzaken.
Referenties
1. Österlund PJ, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl): abstr 7037.
2. Kwakman JJ, et al. Ann Oncol 2017;28:1288-93.
3. Kwakman JJ, et al. Eur J Cancer 2017;81:130-4.
Congres Up-to-date 2020 vol 5 nummer 2