Het UMC Utrecht en het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie hebben de handen ineen geslagen om jongvolwassenen tot en met 25 jaar oud met acute lymfatische leukemie te gaan behandelen volgens het ALLTogether-protocol voor kinderen. Internist-hematoloog dr. Lotte van der Wagen (UMC Utrecht) en kinderoncoloog prof. dr. Josef Vormoor (Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie, Utrecht) vertellen hoe ze hiermee willen zorgen voor therapie op maat, op de juiste plek.
Volwassenen met acute lymfatische leukemie (ALL) hebben een langetermijnoverleving van ongeveer 70%; aanzienlijk slechter dan de 95% overleving die bij kinderen wordt behaald. “Dat komt door verschillen in de ziekte zelf; bij volwassenen zijn vaker slechte cytogenetische afwijkingen aanwezig. Ten tweede kunnen volwassenen veel minder zware therapie aan. Ook is de behandelingsgerelateerde sterfte hoger, mede doordat stamceltransplantatie vaker wordt toegepast”, vertelt Lotte van der Wagen.
Of een patiënt net 19 jaar is of bijvoorbeeld al ouder dan 70 jaar is, maakt daarbij veel verschil. Daarom wordt in het behandelschema al rekening gehouden met de leeftijd, waarbij de leeftijden van 40 jaar en 60 jaar als afkapwaarden gelden waarboven bijvoorbeeld dosisreducties worden toegepast. “Maar we zagen dat ook bij adolescenten en jongvolwassenen (zogeheten AYA’s; 18 tot grofweg 40 jaar oud) de uitkomsten van behandeling slechter zijn dan die van kinderen”, aldus van der Wagen. “Hoe kunnen we dan die behandelingen meer op elkaar aan laten sluiten om bij jongvolwassenen de uitkomsten te verbeteren?”
Internationaal studieprotocol
“Het behandelprotocol voor kinderen, ALLTogether, is een studieprotocol dat tot stand is gekomen in een internationale samenwerking tussen verschillende Europese landen”, vertelt Josef Vormoor.1 De diverse voorgaande protocollen waren in elk land net een beetje anders, maar de uitkomsten waren hetzelfde. ALLTogether is een samenvoeging van al die protocollen om het eenduidiger te maken en om weer een stap verder te kunnen komen. Het protocol omvat dertien verschillende behandelarmen, afhankelijk van het risico op een recidief. Dat wordt deels bepaald door de gevoeligheid voor de behandeling en hoe snel de leukemiecellen verdwijnen uit het beenmerg, en deels door de moleculaire veranderingen die aanwezig zijn. Daarnaast zijn er groepen met een bepaalde moleculaire verandering die een specifieke behandeling nodig hebben.
Recidieven en bijwerkingen voorkomen
Met zoveel verschillende armen en relatief goede overlevingscijfers zijn er heel veel patiënten nodig om verschillen te kunnen zien. Vormoor: “Het doel is om meer dan 1.000 patiënten per jaar te rekruteren. Een van de vragen is of je bij patiënten met een laag risico de intensiteit van de behandeling kunt verminderen zonder het risico op recidieven te verhogen, om bijwerkingen tijdens en na de behandeling te voorkomen. Een andere vraag is of je bij patiënten met een redelijk goede eventvrije overleving (ongeveer 80% na vijf jaar) recidieven kunt voorkomen door het antilichaam inotuzumab aan de behandeling toe te voegen. Voor een kleine groep patiënten met een hoog risico op recidieven, die tot nu toe allemaal stamceltransplantaties krijgen, is de vraag of je met CAR-T-celtherapie een deel van de recidieven kunt voorkomen en geen stamceltransplantatie hoeft te geven. In samenwerking met het UMC Utrecht bieden we dit behandelprotocol nu ook aan voor jongvolwassenen tot en met 25 jaar oud.”
De Scandinavische landen hebben al ervaring met een voorloper van dit protocol bij jongvolwassenen tot de leeftijd van 45 jaar. Van der Wagen: “Die ervaring hebben wij nog niet, dus hebben we ervoor gekozen om dit behandelprotocol eerst te openen voor de groep tot en met 25 jaar oud.” Het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie (PMC) was een van de eerste centra in Europa waar deze studie geopend werd. In maart 2023 is het UMC Utrecht ook officieel geopend als centrum voor deze studie.
Uitgebreide diagnostiek
Het ALLTogether-protocol is voor alle kinderen en jongvolwassenen met B- of T-cel-ALL, behalve voor degenen die Philadelphia-chromosoom positief zijn. Patiënten met Down-syndroom zijn zeer gevoelig en hebben meer bijwerkingen; zij worden volgens een apart substudieprotocol behandeld.
De inductiebehandeling is voor iedereen hetzelfde. Al op dag 29 wordt de meetbare restziekte (MRD) bepaald en worden moleculaire markers bekeken die bepalen of iemand in de standaard-risico-, intermediair-risico- of hoog-risicoarm terecht komt. “De diagnostiek moet dus snel klaarstaan om de risicostratificatie goed te kunnen doen. Daarbij profiteren we als UMC Utrecht van de samenwerking en naastgelegen ligging van het Prinses Máxima Centrum, waar de diagnostiek al helemaal opgetuigd is”, zegt Van der Wagen.
In Nederland krijgen ongeveer 110 kinderen per jaar de diagnose ALL, voor wie de zorg geconcentreerd is in het Prinses Máxima Centrum. “Bij al deze patiënten voeren we RNA-sequencing uit, omdat we weten dat er minstens 25 moleculaire subtypen van B-cel-ALL zijn. We proberen de patiënten echt op maat te behandelen”, aldus Vormoor. Bij de volwassenen wordt standaard minder diagnostiek uitgevoerd bij het begin van de behandeling, dat gebeurt pas als iemand niet MRD-negatief wordt. Van der Wagen: “Binnen het ALLTogether-protocol doe je de diagnostiek eerder, om uiteindelijk te kijken of je middels de risicostratificatie betere uitkomsten krijgt.”
Samenwerking
De zorg voor AYA’s met ALL is verdeeld over meerdere centra in Nederland. Van der Wagen hoopt dat jongvolwassenen die in de ALLTogether-studie kunnen, doorverwezen zullen worden naar het UMC Utrecht. “De patiënt kan zo profiteren van uitgebreidere diagnostiek en mogelijk betere risico-inschatting. In studieverband kun je er ook van leren, wat belangrijk is voor de toekomst.”
In het Prinses Máxima Centrum kwamen tot nu toe ongeveer vijf patiënten per jaar in de leeftijdsgroep van 18-25 jaar. Die gaan nu in het UMC Utrecht behandeld worden. Vormoor: “Je wilt de beste therapie op maat, maar ook de juiste patiënt op de juiste plek. Daarom werken we hierin samen.” “Dat houdt ook in dat we gezamenlijk overleg hebben over de patiënten”, vult Van der Wagen aan. Op dit moment is de studie voor jongvolwassenen met ALL alleen open in het UMC Utrecht. “Er is op dit moment in Nederland geen concurrerende HOVON-studie voor deze leeftijdsgroep.”
Ook voor andere vormen van kanker bij jongvolwassenen zoekt het Prinses Máxima Centrum samenwerking. “We zijn op dit moment bezig een samenwerking met het landelijke AYA-netwerk op te zetten”, vertelt Vormoor. “Daarbij gaat het ook om patiënteninformatie. Tieners en jongvolwassenen krijgen met dezelfde soort problemen te maken, bijvoorbeeld op het gebied van ontwikkeling, seksualiteit en fertiliteit. Maar ook voor de behandeling van andere soorten kanker zijn we bezig samenwerkingen te ontwikkelen met het UMC Utrecht en andere centra in Nederland. Om gezamenlijk met het AYA-netwerk meer aandacht te creëren voor tieners en jongvolwassenen met kanker en de behandeling van deze patiënten te verbeteren.” Van der Wagen: “Ook de transitiezorg, de overgang van het kinderziekenhuis naar de volwassenenzorg, is van groot belang voor die patiënten die nog behandeling behoeven of langetermijncontroles nodig hebben.”
Referentie
1. ALLTogether-protocol. Te raadplegen via clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03911128
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2023 vol 14 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
