Om de opsporing van borstkanker bij vrouwen met dens borstklierweefsel te verbeteren, is MRI een bewezen kosteneffectieve techniek. Door deze te combineren met kunstmatige intelligentie (AI), kunnen bovendien meer vrouwen per uur, met minder fout-positieve uitslagen, worden gescand, stelde radioloog dr. Wouter Veldhuis, UMC Utrecht, tijdens het 19e Bossche Mamma Congres. Prof. dr. Ernst Kuipers, minister van VWS, wil de resultaten van een proefbevolkingsonderzoek afwachten waarin MRI vergeleken wordt met contrast-enhanced mammografie (CEM).
Het probleem is al langer bekend: vrouwen met dens borstklierweefsel hebben niet alleen een verhoogd risico op borstkanker, als gevolg van hun dichte borstklierweefsel lopen zij ook een verhoogde kans dat een tumor in een vroeg stadium op een standaard mammogram niet zichtbaar is. Screening met andere beeldvormende technieken kan voor deze vrouwen een oplossing zijn.
Wouter Veldhuis: “In de DENSE-trial hebben wij laten zien dat screening met MRI bij deze vrouwen leidt tot circa 80% minder intervalcarcinomen vergeleken met screening met standaard mammografie.1 Daarnaast was bij patiënten met een tumor de kans op positieve okselklieren op het moment van diagnose zo’n 65% lager dan bij screening met standaard mammografie. We hebben in samenwerking met de onderzoeksgroep van prof. dr. Harry de Koning, Erasmus MC, laten zien dat toevoegen van MRI aan de screening bij deze vrouwen kosteneffectief is.”2
Voordeel AI
Wat Veldhuis en collega’s vervolgens ook aantoonden, is dat met behulp van AI het aantal vrouwen dat per uur gescand kan worden, flink kan worden verhoogd én dat het aantal fout-positieve uitslagen en onnodige biopten significant kan worden verlaagd. “Op basis van de data van de DENSE-trial hebben we met de AI-spinoff QuantibU van het UMC Utrecht en met onderzoekers uit het Utrechtse Image Sciences Instituut diverse AI-algoritmes ontwikkeld. Bijvoorbeeld een algoritme dat al tijdens de MRI-procedure, dus als de vrouw nog in de scanner ligt en het contrast inloopt, onderscheid kan maken tussen vrouwen bij wie er wel en bij wie er geen verdachte laesies in het borstklierweefsel aanwezig zijn. Bij de vrouwen zonder verdachte laesies, uiteraard het overgrote deel van de mensen, kan het onderzoek dan binnen enkele minuten klaar zijn. Bij de overige vrouwen wordt het hele protocol afgewerkt en beoordeelt de radioloog de scans. Geeft de radioloog het onderzoek af als ‘verdacht’, dan kon in onze studie een tweede algoritme het onderzoek alsnog als ‘onverdacht’ markeren, waarmee bij meer dan 40% van de vrouwen achteraf onnodige biopsieën konden worden voorkomen. Het algoritme zag daarbij geen enkele tumor over het hoofd.3 Een derde algoritme pakte het anders aan en trieerde vooraf álle onderzoeken als ‘verdacht’ (60%) of ‘onverdacht’ (40%); ook zonder tumoren over het hoofd te zien.4 Anders gezegd: AI kan een deel van het werk van de radioloog vervangen, wat hun werkdruk flink kan verlichten.”
Invoering MRI-screening
Mooi, aan de slag en snel invoeren die MRI-screening voor vrouwen met dens borstklierweefsel, is dan de voor de hand liggende conclusie. Ook de vorige staatsecretaris van VWS wilde op basis van de uitkomsten van de DENSE-studie graag tempo maken en vroeg niet alleen de Gezondheidsraad om advies, maar gaf tegelijkertijd het RIVM de opdracht de praktische uitvoerbaarheid van een bevolkingsonderzoek met MRI voor vrouwen met dens borstklierweefsel te onderzoeken. De praktijk blijkt echter weerbarstig, vertelde Veldhuis. “Het advies van het RIVM was positief. Maar de Gezondheidsraad gaf aan dat, hoewel MRI bewezen klinisch effectief, kosteneffectief en uitvoerbaar is, er vraagtekens geplaatst moesten worden bij de toekomstbestendigheid ervan. Immers, contrast-enhanced mammografie; CEM, zou ook een optie kunnen zijn. De raad adviseerde daarom eerst nóg een proefbevolkingsonderzoek te doen. Ditmaal naar CEM, dus een DENSE-trial maar dan met CEM. De Tweede Kamer drong er vervolgens op aan MRI-screening toch snel in te voeren, in ieder geval tot er een bewezen beter alternatief is.”
Verschillende scenario’s
Eind 2021 heeft ZonMw op verzoek van het ministerie van VWS een opdracht uitgeschreven voor een onderzoek dat de prestaties van CEM- en MRI-screening in de Nederlandse situatie met elkaar moet vergelijken. Hiervoor verliep de sluitingstermijn echter zonder dat onderzoeksvoorstellen zijn ingediend. Er waren geen onderzoeksgroepen die zich in staat achten binnen het gestelde budget en termijn de vraag te beantwoorden. Om uiting te geven aan het verzoek van de Tweede Kamer heeft KPMG in mei 2022 in opdracht van het RIVM een rapport uitgebracht over het draagvlak en de beschikbare capaciteit voor MRI-screening. Veldhuis: “Dat rapport was positief: er is voldoende draagvlak bij de uitvoerende instellingen om personeel en MRI-capaciteit ter beschikking te stellen. KPMG vroeg daarbij verschillende scenario’s uit, variërend van eenmaal per twee jaar screenen met een normaal MRI-protocol, het meest tijdsintensieve scenario, tot eenmaal per vier jaar screenen met een verkort MRI-protocol, het minst tijdsintensieve scenario. Voor deze laatste variant bleek op korte termijn al voldoende capaciteit. Ook is er voldoende capaciteit voor het diagnostische vervolgonderzoek bij de vrouwen bij wie een verdachte laesie wordt gezien. De kosten worden geraamd op 10 tot 20 miljoen euro per jaar afhankelijk van het gekozen scenario.”
Politieke versus wetenschappelijke werkelijkheid
Begin juni 2022 stelde minister Kuipers in een brief aan de Tweede Kamer echter: ‘In het [KNMG] rapport wordt duidelijk dat het niet eenvoudig zal zijn om voldoende capaciteit beschikbaar te maken voor een eventuele tijdelijke MRI-screening. Zo wordt door het merendeel van de ondervraagde instellingen genoemd dat de personeelskrapte een beperkende factor is en gelden er verschillende voorwaarden waaronder het mogelijk is om een vorm van MRI-screening aan te bieden. Zo zou het alleen mogelijk zijn om een MRI-screening eens in de vier jaar aan te bieden en zelfs dan is het onzeker of daar voldoende capaciteit en financiële middelen voor beschikbaar zijn.’
Veldhuis: “Blijkbaar is de politieke werkelijkheid anders dan de wetenschappelijke.” Toch vindt ook de minister de gezondheid van vrouwen met dens borstklierweefsel belangrijk: hij wil doorzetten met het door de Gezondheidsraad geadviseerde proefbevolkingsonderzoek dat MRI- en CEM-screening met elkaar moet vergelijken. Veldhuis: “Dat biedt ons een kans om de AI verder door te ontwikkelen, steeds dichter naar uiteindelijke implementatie. Daarvoor is het nodig alle screeningsdata in een centrale database bijeen te brengen, zodat de algoritmes op basis daarvan verder kunnen worden verfijnd.”
Referenties
1. Bakker MF, et al. N Engl J Med 2019;381:2091-102.
2. Geuzinge HA, et al. J Natl Cancer Inst 2021;113:1476-83.
3. Verburg E, et al. Invest Radiol 2020;55:438-44.
4. Verburg E, et al. Radiology 2022;302:29-36.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
