Bij het gebruik van oxaliplatine in de adjuvante setting voor oudere patiënten met stadium III-coloncarcinoom kunnen vraagtekens worden geplaatst. Dit is een van de conclusies die de onderzoeksgroep onder leiding van prof. dr. Valery Lemmens, epidemioloog en hoofd afdeling Onderzoek van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), heeft getrokken uit een door ZonMw gesubsidieerd studieproject. Drs. Felice van Erning, promovenda op dit project, verklaart de conclusie nader.
In Nederland wordt per jaar bij meer dan 10.000 nieuwe patiënten coloncarcinoom gediagnosticeerd.1 “Tegenwoordig is 55% van deze patiënten 70 jaar of ouder als deze diagnose wordt gesteld. Voor het bestuderen van de effectiviteit van behandeling van coloncarcinoompatiënten in klinische studies wordt de patiëntengroep >65 jaar vaak geëxcludeerd, doordat ze vaker comorbiditeit hebben”, aldus Van Erning. “Nog geen vijfde deel van de patiënten in deze leeftijdscategorie wordt uitgenodigd om deel te nemen aan klinische studies. Daarom is er weinig bekend over de effectiviteit van behandeling van patiënten in deze leeftijdscategorie.”
Dit gegeven was aanleiding voor het opzetten van dit onderzoeksproject. Van Erning onderzoekt óf deze patiënten chemotherapie krijgen aangeboden en zo ja, welk type therapie en wat de effecten daarvan zijn op toxiciteit, kwaliteit van leven en recidiefvrije overleving. Hiervoor werd voor alle patiënten met stadium III-coloncarcinoom van 70 jaar of ouder gediagnosticeerd in 2005-2012 in tien ziekenhuizen in Zuidoost-Nederland aanvullend dossieronderzoek verricht.
Leeftijd
Volgens de Nederlandse richtlijn voor coloncarcinoom is een oudere leeftijd (>70 jaar) op zichzelf geen reden om geen adjuvante behandeling aan te bieden of de behandeling aan te passen.2 Dit staat ook te lezen in een eerdere studie van Van Erning.3 “Toch zien we in de praktijk vaak dat leeftijd wordt gerapporteerd als reden om geen chemotherapie te geven. Uit medische dossiers blijkt dat bij ongeveer 60% van de patiënten in de 70+-groep geen chemotherapie wordt geadviseerd. Bij twee derde deel van deze patiënten werd leeftijd, al dan niet in combinatie met comorbiditeit, als reden genoemd om geen chemotherapie aan te bieden; terwijl leeftijd eigenlijk geen goed criterium is. Leeftijd zegt namelijk niets over de vitale status van een patiënt.”
Oxaliplatine
Volgens de richtlijn is de meerwaarde van oxaliplatine op oudere leeftijd onduidelijk. Dit zijn ook de bevindingen van Van Erning. “De effecten van oxaliplatine zijn heel onzeker. Er zijn weinig studies naar gedaan en in deze studies zijn weinig ouderen geïncludeerd. De resultaten daarvan zijn ook deels tegenstrijdig. Daarnaast speelt selectiebias ook een rol. Oudere patiënten die geïncludeerd worden in klinische studies verschillen nogal eens van oudere patiënten in de klinische praktijk.”
Ook uit de studies die Van Erning zelf verrichtte, kwam geen positief effect van oxaliplatine naar voren. De eerste resultaten daarvan presenteerde ze in juli van dit jaar tijdens het ESMO World Congress on Gastrointestinal Cancer. “In de klinische praktijk zien we geen verbetering van de recidiefvrije overleving met oxaliplatine. Slechts een derde van de oudere patiënten wordt überhaupt behandeld met chemotherapie. In deze groep zien we dat het volbrengen van het volledige chemotherapietraject lastig is. In de patiëntengroep die met capecitabine en oxaliplatine (CAPOX) wordt behandeld, is dat nog niet eens de helft en bij capecitabinemonotherapie (CapMono) is dat ongeveer twee derde.
De toxiciteit is ook fors. We registreerden alleen toxiciteit van graad 3 of hoger. Bij gebruik van CAPOX had 54% van de patiënten bijwerkingen van graad 3 tot 4 tegenover 38% bij CapMono. De recidiefvrije overleving is voor beide therapieën hetzelfde, maar minder gunstig indien de behandeling niet wordt afgemaakt (zie Figuur 1).
Volledig afronden van de chemotherapie lijkt dus van groter belang dan de extra toevoeging van oxaliplatine. We zien dat patiënten die oxaliplatine krijgen de therapie minder vaak kunnen afmaken, meer last hebben van toxiciteit en geen voordeel op recidiefvrije overleving hebben. Om die reden is het de vraag of het gebruik van oxaliplatine gerechtvaardigd is. Op basis van de uitkomsten van deze studies zou de richtlijn hier een stelligere uitspraak over kunnen doen.”
Doorverwijzen
Een ander opvallend resultaat uit de studies van Van Erning is dat een deel van de patiënten niet wordt doorverwezen van de chirurg naar de medisch oncoloog en de geriater. “Ik denk dat het heel belangrijk is dat de patiënt in ieder geval in gesprek gaat met de oncoloog. Deze is bij uitstek de arts om dit met de patiënt te bespreken.” Wat ze niet wil aangeven, is dat per se elke patiënt chemotherapie zou moeten krijgen. Het is aan de oncoloog en de patiënt om daarover te besluiten, en dit is ook afhankelijk van de wens van de patiënt en een afweging van voor- en nadelen. “Waar we uiteindelijk naar streven, is dat iedere patiënt een zo goed mogelijke kwaliteit van zorg krijgt. Je hoopt zo goed mogelijk de richtlijn te kunnen baseren op bewijs van wat werkt voor deze groep. Ik heb niet de illusie dat we met een population-based studie 100% zekerheid kunnen geven, maar ik denk wel dat het ontzettend veel extra informatie oplevert die met de patiënt kan worden gedeeld en besproken. Hiermee kan een goed en weloverwogen besluit worden genomen over het wel of niet aanvullend behandelen van patiënten.”
Mindset
Van Erning hoopt dat de resultaten van haar studies zullen bijdragen aan een verandering van de mindset van de betrokken artsen. Er is een enorme ziekenhuisvariatie in het gebruik van adjuvante chemotherapie bij deze oudere populatie, ook na correctie voor de casemix (bijvoorbeeld comorbiditeit).4 “In sommige ziekenhuizen heerst een andere cultuur in het geven van wel of geen chemotherapie. Ook denk ik dat de oudere groep voor een deel wordt onderbehandeld. Onder de 70 jaar wordt 90% van de patiënten adjuvant behandeld. Tussen de 70 en 75 jaar daalt dit naar 70% en boven de 75 jaar wordt nog maar rond de 15% behandeld. De recidiefvrije vijfjaarsoverleving is in de groep met chemotherapie rond de 60% en in de groep zonder chemotherapie ongeveer 40% (zie Figuur 2). Selectiebias speelt natuurlijk wel een rol hierbij. Interessant is ook om naar het onderscheid tussen de twee typen chemotherapie te kijken. We zien geen verschil in overleving tussen patiënten behandeld met CAPOX of met CapMono, terwijl juist de wat jongere patiënt met een goede uitgangssituatie oxaliplatine krijgt. Dit is een opmerkelijke bevinding.
We proberen zo veel mogelijk publicaties onder de aandacht te brengen en presentaties te geven tijdens regionale bijeenkomsten. Op die manier hebben we contacten met het veld en hopen we de informatie te verspreiden. Het is zeker ook iets wat ik straks bij de richtlijncommissie wil aanbieden.”
Referenties
1. Cijfers over kanker. Te raadplegen via www.cijfersoverkanker.nl
2. Richtlijn Colorectaal Carcinoom. Te raadplegen via www.oncoline.nl/colorectaalcarcinoom
3. Van Erning FN, et al. J Geriatric Oncol 2015;6:219-24.
4. Van Erning FN, et al. Acta Oncologica 2014;53:975-80.
Drs. R. Kortleve-Punt, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
