In het kader van de benoeming van prof. dr. ir. Jan-Jakob Sonke tot bijzonder hoogleraar Adaptieve Radiotherapie aan de Universiteit van Amsterdam werd een tweedaags symposium over dit onderwerp belegd in de Rode Hoed in Amsterdam. Uit het totale programma koos Oncologie Up-to-datedrie opeenvolgende lezingen over de vraag wat de stand van zaken is rond deze techniek, wat de waarde is en welke toepassingsmogelijkheden er zijn bij kinderen.
Klinisch fysicus prof. dr. James Balter (University of Michigan, Verenigde Staten) stond in zijn lezing stil bij de vraag waar de medische wetenschap nu staat met de ontwikkeling van adaptieve radiotherapie. Hij schetste om te beginnen de achtergrond, door in herinnering te roepen dat de eerste documentatie over het onderwerp uit Rusland stamt, uit 1973. De kern van wat adaptieve radiotherapie interessant maakt, was toen al helder: modificatie van de behandeling aan de hand van nieuwe informatie die voorafgaand aan de behandeling is verzameld (individugebonden in plaats van populatiegebonden dus) of die beschikbaar komt naarmate de behandeling voortschrijdt. Korter gesteld: aanpassing van het bestralingsplan aan de individuele patiënt. De metingen, en de beslissingen die op basis hiervan werden genomen, werden in eerste instantie offline - dus niet tijdens de daadwerkelijke bestraling - gedaan. Verfijning van de techniek maakte het gaandeweg mogelijk om de dosering aan te passen aan de veranderingen die zich gedurende de behandeling bij de patiënt voordeden, ook online. “De toepassing van adaptieve radiotherapie vereiste aanvankelijk wel een complexe infrastructuur”, zei Balter. “Door de ontwikkelingen die de industrie doormaakte werd dit gaandeweg steeds minder het geval.” Er kwamen betere hulpmiddelen om de behandeling te plannen, vooral de softwareontwikkeling speelde een rol.
Belangrijk is de stap van geometrie naar biologie, stelde Balter. “Geometrische adaptie kan wel verhoogde tumordosering ondersteunen of verlaging van de dosis van de organen die door de bestraling beschadigd kunnen raken, maar het is niet patiëntspecifiek genoeg”, zei hij. “Biologische metingen zijn beter in staat de heterogeniteit van tumoren en gezonde organen te bepalen.” Als volgende belangrijke stap in de verbetering van radiotherapie noemde hij dose painting, waarbij de meest agressieve delen van de tumor een hogere stralingsdosis krijgen. Tot slot stond hij nog kort stil bij de trials die op dit moment lopen met geavanceerde radiotherapie, om vervolgens te concluderen dat biologische adaptie vooralsnog meer experimenteel dan klinisch toepasbaar is.
Duidelijke waarde
Radiotherapeut-oncoloog prof. dr. Corinne Faivre-Finn (The Christie, NHS Foundation Trust, Manchester, Verenigd Koninkrijk) ging in op de vraag of behandelaars adaptieve radiotherapie nodig hebben. Wat haar betreft was die vraag een no brainer. “Natuurlijk hebben we het nodig”, zei ze. “Een simpel plan, opgesteld voor de behandeling, geeft geen goed beeld van de feitelijke dosis die wordt toegediend of van de veranderingen die tijdens de behandeling optreden, bijvoorbeeld omdat het gewicht van de patiënt verandert, omdat de tumor groeit of omdat organen in het lichaam verschuiven. Dit kan leiden tot een suboptimale en onnodig toxische behandeling. Ook tumorregressie is belangrijk om rekening mee te houden. Het is dus altijd zaak de dosering aan te passen aan de individuele situatie tijdens het behandeltraject.”
Specifiek verwijzend naar haar eigen vakgebied, longkanker, benadrukte ook Faivre-Finn - net als Balter voor haar had gedaan - dat meer onderzoek nodig is naar de klinische toepassing van adaptieve radiotherapie. In antwoord op een vraag uit de zaal hoe ver behandelaars nog verwijderd zijn van toepassing van adaptieve radiotherapie op basis van biologische metingen, zei ze: “Zeker meer dan tien jaar. Er is nog maar weinig onderzoek. De echte droom voor de toekomt is natuurlijk MRI-gestuurde radiotherapie, om precies te zien wat je behandelt. Dan kun je de dosering van dag tot dag aanpassen.”
Toepassing bij kinderen
Dr. Arjan Bel (hoofd Klinische fysica-radiotherapie, Amsterdam UMC, locatie AMC) besprak ten slotte de plaats van adaptieve radiotherapie bij kinderen. “Er zijn twee belangrijke dingen om rekening mee te houden”, zei hij. “Het eerste is dat de diagnose kanker in Nederland ongeveer 550 keer per jaar wordt gesteld bij kinderen en dat hierbij sprake is van een grote variatie in tumortypen. Dat maakt onderzoek lastig. Het tweede is dat de huidige opties voor behandeling van kinderen met kanker succesvol zijn. Ongeveer 80% van de kinderen geneest.”
Radiotherapie speelt een belangrijke rol in dit succes, maar de kinderen die ermee worden behandeld moeten daar wel een prijs voor betalen, stelde Bel, namelijk in de vorm van complicaties en late gevolgen. “Er is dus ondanks het succes van de huidige behandelopties wel degelijk ruimte voor verbetering”, zei hij. “Maar nogmaals: de huidige behandelingen zijn succesvol en de geringe patiëntaantallen vormen een hindernis voor wetenschappelijk onderzoek.” Dit laatste illustreerde hij heel duidelijk door te verwijzen naar de twee studies die hij ter voorbereiding van zijn lezing had opgezocht over de toepassing van adaptieve radiotherapie bij kinderen. Eén uit 2011 en één uit 2015, allebei betrekking hebbend op hoofd-halstumoren en allebei met inclusie van slechts een gering aantal kinderen. “N is tien en de winst is klein en doorgaans niet statistisch significant”, zei hij. “We moeten dus heel voorzichtig zijn om hieruit conclusies te trekken. Vooralsnog kunnen we dan ook niet anders dan stellen dat er nog geen plaats is voor adaptieve radiotherapie in de behandeling van kinderen met kanker.”
Als mogelijk lichtpuntje voor de toekomst verwees hij naar een verzameling van imagingdata die op dit moment op internationale schaal plaatsvindt en waarbij hij ook is betrokken. Hiermee worden orgaanbewegingen bij kinderen geanalyseerd. De eerste resultaten laten zien dat er bijvoorbeeld verschil is tussen volwassenen en kinderen in de mate waarin de nier beweegt. Hetzelfde geldt voor het diafragma. “De orgaanbeweging bij kinderen is dus anders dan die bij volwassenen”, zei Bel. Met deze wetenschap kán een basis gelegd worden voor toepassing van adaptieve radiotherapie bij kinderen. Voordat hierin concrete stappen kunnen worden gezet die de klinische praktijk kunnen bereiken, is echter veel meer onderzoek nodig.
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
