Sinds de introductie van doelgerichte therapieën met BCR-ABL-specifieke tyrosinekinaseremmers is de overleving van patiënten met chronische myeloïde leukemie sterk verbeterd. Uit een recente Nederlandse studie blijkt echter dat de overleving bij oudere patiënten achterblijft. Geneviève Ector, MSc, internist i.o. en promovenda bij de afdeling Hematologie van het Radboudumc te Nijmegen, plaatst dit resultaat in context en bediscussieert hoe de zorg bij chronische myeloïde leukemie de afgelopen jaren evolueerde.
Chronische myeloïde leukemie (CML) is een zeldzame hematologische maligniteit die vooral bij ouderen voorkomt. “Door de vergrijzing van de bevolking en de langere overleving neemt de prevalentie van CML snel toe. In de Verenigde Staten is de voorspelling bijvoorbeeld dat de prevalentie stijgt van ongeveer 70.000 in 2010 tot ruim 180.000 in 2050”, vertelt Geneviève Ector.1
CML wordt gekenmerkt door de expressie van het oncogene BCR-ABL-fusie-eiwit, dat ontstaat door een translocatie tussen chromosoom 9 en 22.2 Sinds 2001 kunnen CML-patiënten effectief worden behandeld met een toenemend aantal BCR-ABL-specifieke tyrosinekinaseremmers (TKI’s), waaronder imatinib, dasatinib en bosutinib. Door de patiëntselectie voor klinische studies is het echter onvoldoende duidelijk in welke mate de overleving in de dagelijkse praktijk is verbeterd en of alle patiënten evenveel profiteren van de doelgerichte therapieën.
Ector: “Uit een Duits onderzoek blijkt dat ouderen met CML zijn ondervertegenwoordigd in klinische studies.3 Een belangrijke vraag is dan ook in welke mate de studieresultaten te vertalen zijn naar deze patiëntengroep. Enig inzicht werd recentelijk gegeven door een retrospectieve studie van Crugnola en collega’s. De resultaten lieten zien dat bij CML-patiënten van mediaan 79 jaar oud en relatief veel comorbiditeiten behandeling met imatinib werkzaam was en goed werd verdragen.4 Dit suggereert dat ook (zeer) oude patiënten effectief en veilig met een TKI behandeld kunnen worden.”
Achterblijvende overleving
Om van de huidige behandelingen voor CML de uitkomst in de dagelijkse praktijk te bepalen, analyseerden verschillende onderzoeksgroepen de gegevens van landelijke registraties. Onderzoek in Zweden liet bijvoorbeeld zien dat in 2002 ongeveer de helft van de patiënten werd behandeld met een TKI en dat dit percentage in 2007-2009 was gestegen naar 94% bij patiënten jonger dan 70 jaar en naar 79% bij patiënten van 80 jaar en ouder.5 De vijfjaars relatieve overleving (RS) - de absolute overleving van CML-patiënten gedeeld door de verwachte overleving van een gematchte controlepopulatie - was bijna 1,0 voor patiënten jonger dan 60 jaar en 0,9 voor patiënten van 60 tot 80 jaar, maar slechts 0,6 voor patiënten ouder dan 80 jaar.
Ector: “Een andere studie liet zien dat in de Verenigde Staten de vijfjaars-RS bij patiënten van 45 tot 65 jaar oud steeg van 46% in 1996-2000 naar 77% in 2006-2010, een verschil van 31%.6 Bij patiënten van 65 tot 75 jaar oud was dit 29% en 58% (29% verbetering), en bij patiënten vanaf 75 jaar steeg de RS van 14% naar 33%, een verbetering van slechts 19%. In het Verenigd Koninkrijk werden vergelijkbare resultaten gevonden.”
Nederland
Om de behandeling en prognose bij CML-patiënten in Nederland in kaart te brengen, analyseerden Ector en collega’s, in nauwe samenwerking met IKNL, de gegevens van 1.525 CML-patiënten van 70 jaar en ouder die tussen 1989 en 2017 werden gediagnosticeerd en geregistreerd in de Nederlandse Kankerregistratie. “Uit ons onderzoek kunnen we afleiden dat ook in Nederland oudere patiënten met nieuw-gediagnosticeerde CML de afgelopen jaren in toenemende mate met TKI’s werden behandeld.7 We zagen echter ook dat tussen 2009 en 2017 nog steeds 20% van de patiënten van 80-84 jaar en ruim een kwart van de patiënten ouder dan 85 jaar niet met een TKI werd behandeld. Voor de patiënten van 70-74 en 74-79 jaar oud was dit 7%.
We weten niet precies waarom de oudste patiënten minder vaak met een TKI worden behandeld. Zijn de artsen terughoudend, de patiënten of een combinatie daarvan? Heeft het misschien te maken met een gebrek aan awareness of ervaring, of vooral met de bijwerkingen en comorbiditeiten? Overigens kreeg een deel van de patiënten die niet met een TKI behandeld werden, wel een andere therapie, zoals hydroxycarbamide.”
Verder constateerden de onderzoekers dat tussen 1989 en 2017 de RS aanzienlijk verbeterde voor alle leeftijdsgroepen. Deze verbetering was echter negatief gecorreleerd met de leeftijd. Zo verbeterde de vijfjaars-RS bij patiënten van 70-74 jaar van 67% in 2001-2008 naar 80% in 2009-2017. In dezelfde perioden verbeterde deze overleving van 42% naar 79% bij 75-79-jarigen, van 30% tot 62% bij 80-84-jarigen en van 9% tot 58% bij patiënten van 85 jaar en ouder.
“Wanneer we keken naar de vijfjaars relatieve oversterfte - gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, kalenderperiode en eerdere maligniteiten - bleken patiënten gediagnosticeerd in 2009-2017 een 63% lagere oversterfte te hebben dan patiënten gediagnosticeerd in 2001-2008. Wanneer we corrigeerden voor primaire behandeling verloor dit periode-effect statistische significantie. Dit suggereert dat veranderingen in de primaire therapie hebben bijgedragen aan verbetering van de overleving tussen 2009 en 2017.
Samengevat, ondanks de beschikbaarheid van een veilige en effectieve behandeling met TKI’s blijft er oversterfte bestaan bij de oudste CML-patiënten. Het is nog onduidelijk wat hieraan ten grondslag ligt. Hopelijk brengt toekomstig onderzoek hierin meer duidelijkheid”, aldus Ector.
CMyLife
Hoewel doelgerichte therapie de behandeling van CML aanzienlijk heeft verbeterd, constateerde Ector dat deze verbetering nieuwe hindernissen met zich meebracht. “Zo blijken therapietrouw door patiënten en richtlijnadherentie door behandelaars een uitdaging voor de hedendaagse CML-zorg. Onderzoek van dr. Inge Geelen (Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht) laat zien dat de richtlijnadherentie vooral zwak is in centra waar een beperkt aantal patiënten worden behandeld.8
Hopelijk dragen patiëntportalen als CMyLife bij aan een verder verbeterde zorg en uitkomst bij CML. CMyLife werd in 2016 landelijk gelanceerd, maar bepaalde onderdelen lopen als pilot in het Radboudumc. Later zullen deze onderdelen landelijk worden uitgerold. In dit beveiligde portaal staat de patiënt centraal in zijn eigen zorgproces en heeft hij toegang tot verschillende informatiebronnen, waaronder een app met een vereenvoudigde versie van de richtlijn en eigen laboratoriumresultaten, maar bijvoorbeeld ook tot een patiëntenforum en zijn persoonlijke gezondheidsdossier.”9 Ector hoopt dat CMyLife de therapietrouw en richtlijnadherentie verbetert en daarmee de overleving van (oudere) patiënten met CML.
Referenties
1. Huang X, et al. Cancer 2012;118:3123-7.
2. Ren R. Nature Rev Cancer 2005;5:172-83.
3. Rohrbacher M, et al. Leukemia 2009;23:602-4.
4. Crugnola M, et al. Ann Hematol 2019;98:2329-38.
5. Höglund M, et al. Blood 2013;122:1284-92.
6. Pulte D, et al. Eur J Haematol 2015;94:540-5.
7. Ector GI, et al. Leukemia 2020 June 8. [Epub ahead of print]
8. Geelen IG, et al. Haematologica 2017;102:e486-e489.
9. Ector GI, et al. J Med Internet Res 2020;22:e15895.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
