Een behandeling met nivolumab en lokale radiotherapie met 20 Gy in twee fracties gaf een abscopale respons bij meer dan de helft van de patiënten met recidiverend of refractair hodgkinlymfoom. Dit bleek uit de interimanalyse van de AERN-studie, waarvan dr. Paul Bröckelmann (Keulen, Duitsland) de resultaten tijdens het EHA2022 Hybrid Congress presenteerde.
Nivolumab is goedgekeurd voor de behandeling van recidiverend of refractair (r/r) klassiek hodgkinlymfoom (HL). “Veel patiënten zullen echter toch progressie van ziekte hebben en in dat geval zijn er nog geen goedgekeurde nieuwe behandelopties”, zei Paul Bröckelmann. “Maar er zijn steeds meer aanwijzingen dat lokale radiotherapie een systemisch antitumoreffect kan hebben, het zogeheten abscopale effect.” Dit abscopale effect kan volgens Bröckelmann mogelijk vergroot worden door behandeling met een PD-1-remmer. In de proof-of-concept fase 2-AERN-studie worden de werkzaamheid en haalbaarheid van nivolumab plus lokale radiotherapie onderzocht.1
Eerste fase
De bedoeling is in totaal 29 patiënten in deze studie, die bestaat uit twee delen, te includeren. Bröckelmann presenteerde tijdens het EHA-congres de geplande interimanalyse van de eerste fase van de studie met negen patiënten. Patiënten met r/r HL kwamen in aanmerking voor de studie als zij progressie van ziekte hadden of minimaal zes maanden of langer stabiele ziekte hadden terwijl zij werden behandeld met een PD-1-remmer. Bröckelmann: “Alle negen geïncludeerde patiënten hadden progressie op eerdere behandeling met een PD-1-remmer.” Ook dienden zij minimaal twee laesies te hebben op minstens 5 cm afstand van elkaar. Een van deze laesies moest in aanmerking komen voor radiotherapie, terwijl de andere laesies buiten het bestralingsveld moesten liggen om het abscopale effect te kunnen meten.
In de week van de eerste nivolumabtoediening werden de patiënten bestraald met 20 Gy in twee fracties. De systemische therapie werd voortgezet tot anderhalf jaar, progressie van ziekte of onaanvaardbare toxiciteit. De primaire uitkomstmaat was het abscopale responspercentage (ARR). Om met de studie door te kunnen gaan naar de tweede fase, moest minstens één abscopale respons gezien worden.
Respons bij niet-bestraalde laesies
Bij de interimanalyse van de negen patiënten in de eerste fase van de studie werden geen complete responsen gezien. “Wel zagen we vijf partiële responsen”, zei Bröckelmann. “Drie patiënten hadden stabiele ziekte en één patiënt had progressie van ziekte. Dit gaf een objectief responspercentage van 56%. Ook de ARR was 56%, waarmee de primaire uitkomstmaat is behaald.” De afname in de som van het product van loodrechte diameters (SPD) was 57,4% ten opzichte van baseline. “Het was interessant om te zien dat zowel de bestraalde als meerdere niet-bestraalde laesies een respons lieten zien.” Het percentage patiënten dat na één jaar vrij was van progressie was 42,3% (95% BI 1,9-82,8). Het behandelregime werd daarnaast goed verdragen.
Bröckelmann concludeerde dat het toevoegen van lokale radiotherapie aan behandeling met een PD-1-remmer haalbaar was en veelbelovende tekenen van werkzaamheid liet zien. “De inclusie voor het tweede deel van de studie loopt nu”, aldus Bröckelmann.
Referentie
1. Bröckelmann PJ, et al. EHA 2022: abstr S203.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2022 vol 7 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Jeanette Doorduijn, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Glofitamab is een bispecifiek antilichaam gericht tegen CD3 en CD20 dat intraveneus gegeven wordt. Een fase 2-studie met glofitamab toonde een goede mate van respons bij uitgebreid voorbehandelde patiënten met R/R DLBCL.1 Ongeveer 35% van de patiënten was eerder behandeld met CAR-T-celtherapie. De studie liet zien dat er geen verschil in respons was tussen degenen die wel of niet hiermee waren voorbehandeld. Alle patiënten kregen een week voor de eerste glofitamab eenmalig obinutuzumab om de kans op cytokinereleasesyndroom (CRS) te verkleinen. Ook werd de dosis van glofitimab in stappen verhoogd. Ernstige CRS werd niet gerapporteerd. Er zijn nog weinig langetermijndata met glofitamab en andere bispecifieke antilichamen. Wat de plaats van deze middelen gaat zijn ten opzichte van CAR-T-celtherapie is nog niet goed te zeggen.
De internationale, gerandomiseerde HOVON-127-studie vergeleek dose-adjusted (DA)-EPOCH-R met R-CODOX-M/R-IVAC als eerstelijnsbehandeling voor patiënten met hoog-risico burkittlymfoom.2 Omdat een van de grote Europese groepen uiteindelijk niet mee kon doen, bleef de accrual helaas erg achter, en is de studie voortijdig gesloten. Daardoor zijn maar 89 patiënten geïncludeerd. De primaire uitkomstmaat, een verbetering van de tweejaars progressievrije overleving (PFS) van 70% naar 85%, kon dan ook niet worden aangetoond. Bij evaluatie van de 89 geïncludeerde patiënten, met een mediane follow-up van negentien maanden, is er geen verschil in tweejaars-PFS, ongeveer 75%. Ook de algehele overleving (OS) was in beide groepen gelijk. Er is wel verschil gevonden in toxiciteit, die lager was in de DA-EPOCH-R-groep. Dit betrof met name infecties en gastro-intestinale toxiciteit. Patiënten in de DA-EPOCH-R-groep waren gemiddeld minder lang opgenomen in het ziekenhuis. Daardoor is het een aantrekkelijk schema vanuit patiënten- en doktersperspectief, en valt het sterk te overwegen voor patiënten met hoog-risico burkittlymfoom zonder CNS-lokalisatie.
Lang verwacht waren de resultaten van de SHINE-studie waarin ibrutinib werd toegevoegd aan bendamustine-rituximab (BR) met rituximab onderhoud bij oudere, niet voorbehandelde patiënten met mantelcellymfoom (MCL). De studie toonde een indrukwekkend verschil in de mediane PFS (80,6 versus 52,9 maanden).3,4 Maar er was geen verschil in OS. De mediane duur van behandeling met ibrutinib/placebo was 24 maanden in de ibrutinibarm en 34 maanden in de placeboarm. De mediane tijd tot progressie is dus langer met ibrutinib, maar het lijkt ook toxischer, waardoor patiënten de behandeling eerder stoppen. Aangezien er, bij een lange follow-up van 84 maanden, vervolgens geen verschil is in overleving, is dit mijns inziens teleurstellend. Je stelt een oudere groep patiënten bloot aan toxiciteit zonder overlevingswinst, daarom zou ik er geen voorstander van zijn om dit schema standaard te gaan geven.
De ECHELON-1-studie is een studie waarin vinblastine in ABVD werd vervangen door brentuximab vedotin bij patiënten met gevorderd hodgkinlymfoom (HL).5 In Nederland is de richtlijn niet om iedereen te behandelen met ABVD: als je al start met ABVD (in plaats van escBEACOPP) is het advies om bij een positieve PET-scan na twee kuren te escaleren naar escBEACOPP, met goede resultaten. In deze studie werd dat niet gedaan, dus zijn de resultaten niet zo makkelijk om te zetten naar de Nederlandse situatie. De richtlijnwerkgroep zal de implicaties van deze studie verder bespreken.
Bij patiënten met progressief HL die al een PD-1-remmer gebruiken zou bestraling van één klier ervoor kunnen zorgen dat ook niet-bestraalde klieren kleiner worden, het zogenoemde abscopale effect. De interimresultaten van de AERN-studie laten zien dat dat inderdaad zo is.6 Dit is een interessant concept. De studie loopt nog bij het Amsterdam UMC en er kunnen nog patiënten naar worden verwezen.
Referenties
1. Dickinson M, et al. EHA 2022: abstr S220.
2. Chamuleau ME, et al. EHA 2022: abstr LB2270.
3. Wang ML, et al. EHA 2022: abstr S209.
4. Wang ML, et al. N Engl J Med 2022;386:2482-94.
5. Hutchings M, et al. EHA 2022: abstr S200.
6. Bröckelmann PJ, et al. EHA 2022: abstr S203.
In een podcast met dr. Jurjen Versluis bespreekt dr. Jeanette Doorduijn naast de hier genoemde studies diverse andere lymfoomstudies: de eerste resultaten met subcutaan epcoritamab (een CD3/CD20 bispecifiek antilichaam) bij R/R DLBCL, de langetermijnfollow-up van twee fase 3-studies, namelijk de HOVON 105/ALLG NHL 24 naar de mogelijke waarde van rituximab bij primair CNS-lymfoom en de GALLIUM-studie naar obinutuzumab versus rituximab (beide plus chemotherapie) bij onbehandeld folliculair lymfoom, en ten slotte de fase 2-ROSEWOOD-studie naar zanubrutinib plus obinutuzumab versus obinutuzumab bij R/R folliculair lymfoom. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts