In Nederland wordt ieder jaar bij circa 1.450 mensen de diagnose maagkanker gesteld. Uit onderzoek van Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), in samenwerking met vier chirurgen, blijkt dat er aanzienlijke verschillen tussen ziekenhuizen zijn in de doorverwijzing van patiënten en de kans dat patiënten een operatie krijgen aangeboden. En een operatie geeft de enige kans op overleving van maagkanker.
De concentratie van zorg in Nederland zet door, ook in de maagkankerchirurgie. Werd in 2005 nog slechts 6% van de patiënten met maagcarcinoom voor behandeling doorverwezen naar een gespecialiseerd behandelcentrum, in 2013 was dat al 58%. Steeds vaker vindt chirurgische behandeling van deze ziekte plaats in gespecialiseerde medische centra. De diagnose maagkanker wordt echter vaak nog gesteld in ziekenhuizen waar deze operatie niet (meer) wordt uitgevoerd, de zogeheten diagnoseziekenhuizen.
“Chirurgie geeft op dit moment de enige kans op overleving voor patiënten met een curabel maagcarcinoom”, legt dr. Margreet van Putten uit, onderzoeker bij het IKNL. “Het is de enige curatieve behandeling. De helft van de plusminus 1.450 patiënten bij wie jaarlijks in Nederland de diagnose maagkanker wordt gesteld, komt hiervoor in aanmerking.”
Van Putten en collega-onderzoeker dr. Rob Verhoeven wilden weten wat de invloed is van het diagnoseziekenhuis – waar de oorspronkelijke diagnose is gesteld – op het wel of niet krijgen van een maagkankeroperatie. Ook gingen ze na wat de impact is van het ziekenhuis van diagnose op de totale overleving van deze patiënten. Ze maakten daarbij gebruik van gegevens afkomstig van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). Verhoeven: “De kans dat patiënten met een maagcarcinoom die potentieel curabel zijn, die operatie ook daadwerkelijk krijgen, zou idealiter voor iedere patiënt hetzelfde moeten zijn, ongeacht het ziekenhuis waar de diagnose is gesteld.”
Praktijkvariatie
Maar dat is niet zo, blijkt uit hun studie, waarin ze de data includeerden van 5.620 patiënten die tussen 2005 en 2013 de diagnose ‘in opzet operabele maagkanker’ kregen. Want de praktijkvariatie tussen de diagnoseziekenhuizen is groot. Zo komt de variatie in het aanbieden van een operatie of doorverwijzen voor een operatie uit op 57 tot 78%. Van Putten: “Als je die 78% beschouwt als het optimale percentage patiënten dat gebaat is bij chirurgie, hadden omgerekend 502 patiënten in deze periode een operatie moeten krijgen, terwijl ze die operatie niet hebben gekregen.”
Een deel van de gesignaleerde variatie is verklaarbaar, benadrukt Van Putten. “Praktijkvariatie is er altijd. Denk aan patiënten met comorbiditeit, een slechte performancestatus of een slechte tumorlocatie. We hebben maar voor een deel van die factoren kunnen corrigeren.”
Dan nog blijft er echter een variatierange over van 21%. En ja, die variatie heeft invloed op de overleving. Van Putten: “Patiënten die gediagnosticeerd zijn in een diagnoseziekenhuis waar minder kans is op het krijgen van een operatie, hebben in de periode 2009-2013 bijvoorbeeld 21% meer kans om te overlijden dan patiënten die de diagnose kregen in een ziekenhuis met een hogere kans op het aanbieden van chirurgie.”
Videoconferencing
Hoe is deze praktijkvariatie verklaarbaar? Een van de hypotheses van de onderzoekers is dat er verschillen in werkwijze zijn binnen het multidisciplinair overleg (MDO) in de diverse diagnoseziekenhuizen. Van Putten: “Patiënten met een maagcarcinoom dienen volgens de richtlijn altijd besproken te worden in een MDO. We gaan er ook vanuit dat dat gebeurt, dus dat lijkt niet de verklaring te zijn. Maar het kan best zijn dat bij de MDO’s niet altijd alle expertise vertegenwoordigd is. Mogelijk is niet bij elk MDO een chirurg aanwezig die deze maagkankeroperaties zelf uitvoert. Dat is wél wenselijk, want deze kan als geen ander inschatten of een patiënt de behandeling kan verdragen. En wat daarvan het effect zal zijn op zijn overleving en kwaliteit van leven.”
Verhoeven vult aan: “Een diagnoseziekenhuis dat deze operaties niet meer uitvoert, verliest mogelijk expertise. Maar die expertise moet wel behouden blijven, anders kunnen de professionals aldaar minder goed inschatten welke patiënten met een maagcarcinoom gebaat zijn bij deze operatie.”
Deelname van medisch specialisten in de expertisecentra die de operatie uitvoeren aan het MDO van het diagnoseziekenhuis is daarom wenselijk. Op die manier delen zij hun expertise met hun collega’s in het diagnoseziekenhuis. Van Putten: “De specialist kan langskomen of zijn of haar kennis delen via videoconferencing. De expertisekloof tussen diagnose- en expertisecentra zal met de voortschrijdende centralisatie van zorg vermoedelijk alleen maar verder toenemen. Om te voorkomen dat dat tot kennisverlies leidt, is goede communicatie tussen diagnoseziekenhuis en ziekenhuis waar de operatie wordt uitgevoerd essentieel.”
NKR+
De onderzoekers benadrukken dat ze in hun studie niet alle factoren hebben kunnen meewegen die de praktijkvariatie mogelijk verklaren. Zo werden factoren zoals comorbiditeit, performancestatus en wens van de patiënt gedurende de studieperiode nog niet vastgelegd voor patiënten met maagkanker in de Nederlandse Kankerregistratie. Van Putten: “Dat zijn verbeterpunten voor verder onderzoek. Daarom is het goed dat in 2016 de Nederlandse Kankerregistratie verder wordt verbreed tot de zogeheten NKR+. Dat is een uitgebreide registratie, waarin ook deze aspecten worden opgenomen. Voor een aantal kankersoorten gebeurt dat al. Naar verwachting gaan we dat ook doen voor patiënten met maagkanker die zijn gediagnosticeerd vanaf 1 januari 2015.”
“Dat heeft als voordeel dat we in ons vervolgonderzoek naar deze praktijkvariatie meer in detail de oorzaken ervan kunnen analyseren”, legt Verhoeven uit. “We willen dat doen door een combinatie van dossieronderzoek, kwalitatieve interviews met artsen, andere zorgprofessionals en patiënten en door MDO’s bij te wonen. De uitkomsten daarvan zullen we vervolgens communiceren met de ziekenhuizen, zodat zij hun zorg hierop kunnen aanpassen. Want dat is het uiteindelijke doel dat we beogen met dit onderzoek. We willen samen met professionals en patiëntenverenigingen de kwaliteit van zorg voor patiënten met maagkanker verbeteren.”
Drs. Michel van Dijk, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
