Hoewel klinische studies naar kanker meestal relevante informatie opleveren over de werkzaamheid en toxiciteit van nieuwe behandelingen, is deze informatie over het algemeen slechts in zeer beperkte mate te vertalen naar oudere patiënten. Mede omdat het aantal oudere kankerpatiënten snel toeneemt, krijgt deze patiëntengroep tegenwoordig meer aandacht. Op 20 juni jl. promoveerde internist in opleiding dr. Marloes Derks aan de Universiteit Leiden op haar onderzoek naar de behandeling, overleving en kwaliteit van leven bij oudere patiënten met borstkanker.
De belangrijkste risicofactor voor het krijgen van borstkanker is leeftijd. Momenteel is maar liefst één derde van de vrouwen met borstkanker ouder dan 70 jaar. Opvallend is dat hoewel de prognose van de totale populatie borstkankerpatiënten de afgelopen jaren is verbeterd, deze verbetering bij oudere patiënten achterblijft.1 Een van de mogelijke oorzaken is het gebrek aan bewijs voor de werkzaamheid en veiligheid van nieuwe en zelfs gangbare behandelingen bij ouderen, doordat maar weinig oudere borstkankerpatiënten in klinische studies geïncludeerd worden. Hierdoor is het onvoldoende duidelijk in welke mate de resultaten van klinische studies vertaalbaar zijn naar deze patiëntenpopulatie. “Door de vergrijzing van onze samenleving zal dit een steeds groter probleem worden, iets dat ook door zorgverleners en de maatschappij wordt onderkend en de nodige aandacht krijgt. In het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, werd bijvoorbeeld een jaar of acht geleden een onderzoekslijn opgezet waarbij uitsluitend naar borst- en darmkanker bij ouderen wordt gekeken. Ook mijn promotieonderzoek naar borstkanker bij ouderen hoort bij deze onderzoekslijn”, aldus Marloes Derks, momenteel in opleiding tot internist bij het Leids Universitair Medisch Centrum en het Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp.
Europese variatie
Om de behandeling en overleving van oudere kankerpatiënten beter in kaart te brengen, onderzochten Derks en collega’s recentelijk de relatie tussen behandeling en relatieve overleving bij oudere patiënten met niet-gemetastaseerde borstkanker in Europa. Hiervoor verzamelden zij patiëntengegevens van kankerregistraties in Nederland, België, Ierland, Engeland en de regio Groter Polen.
Derks: “Wat opviel was dat er tussen de landen een aantal opvallende verschillen waren in de verkozen behandelingen. Zo bleek dat er in Nederland bij patiënten met stadium I-borstkanker duidelijk minder vaak voor hormonale behandelingen wordt gekozen: 20% vergeleken met bijvoorbeeld 85% in België.2 Dit is vooral het gevolg van een verschil in de nationale richtlijnen. In Nederland adviseert de richtlijn namelijk dat patiënten met een klein, laaggradig mammacarcinoom zonder uitzaaiing naar de lymfeklieren met chirurgie en eventueel aanvullende radiotherapie, maar dus zonder hormonale therapie, behandeld worden. In de andere Europese landen van deze studie wordt hormonale therapie geadviseerd bij alle hormoongevoelige tumoren, ongeacht het stadium van de ziekte. Hierbij valt op dat de relatieve overleving van deze patiëntengroep in Nederland vergelijkbaar is met die van de patiënten in de andere landen. Dit suggereert dat de toevoeging van hormonale therapie niet veel invloed heeft op de relatieve overleving.
Daarnaast lieten de resultaten van onze studie zien dat Engelse en Ierse patiënten met stadium II- tot III-borstkanker aanzienlijk minder vaak worden geopereerd en in veel gevallen alleen met hormonale therapie worden behandeld. De slechtere overleving van deze patiënten suggereert dat zij door het weglaten van chirurgie en chemotherapie onderbehandeld worden, iets dat in deze landen tot enige ophef heeft geleid. Verder bleken borstkankerpatiënten in Polen minder vaak met borstsparende chirurgie behandeld te worden. Dit heeft er mogelijk mee te maken dat er in Polen onvoldoende centra voor radiotherapie zijn om de in veel gevallen geadviseerde postoperatieve radiotherapie te geven.”
Tien jaar follow-up
In 2011 lieten de resultaten van de gerandomiseerde fase 3-TEAM-studie zien dat bij postmenopauzale vrouwen met vroege, hormoonreceptorpositieve borstkanker adjuvante therapie met exemestaan geassocieerd is met een vergelijkbare vijfjaars ziektevrije overleving (DFS) als exemestaan plus tamoxifen.3“ Na een ziektevrije periode van vijf jaar voelen behandelde patiënten zich al snel kankervrij, mede doordat dan vaak de follow-up stopt. We weten echter, onder andere uit ons eigen onderzoek, dat ook na vijf jaar de kanker bij een deel van de patiënten zal terugkeren.4 Daarom onderzochten we recentelijk de uitkomst van exemestaan met of zonder tamoxifen na een mediane follow-up van tien jaar. Uit dat onderzoek blijkt dat er ook na tien jaar geen significant verschil is in de DFS van beide studiearmen.5 Daarnaast was ook de algehele overleving (OS) na beide behandelingen vergelijkbaar.
Omdat er in de TEAM-studie relatief veel ouderen participeerden, gaven de resultaten ons de mogelijkheid om ook specifiek naar deze patiëntengroep te kijken. Uit onze subgroepanalyses kwam naar voren dat het functioneren van oudere (>70 jaar) versus jongere borstkankerpatiënten één en twee jaar na diagnose significant minder goed is hersteld.6 Hoewel we niet de mogelijkheid hadden om deze patiëntengroepen te vergelijken met onbehandelde borstkankerpatiënten, lijkt het aannemelijk dat oudere patiënten na behandeling meer op hun fysieke vermogen inleveren. Fysiotherapie of andere vormen van ondersteuning zouden vooral bij oudere patiënten kunnen bijdragen aan een beter herstel na behandeling”, aldus Derks.
Andere visies
Uit een literatuuranalyse van Derks en collega’s kwam naar voren dat er onder onderzoekers grofweg twee visies over succesvol ouder worden heersen: één gezien vanuit de patiënt en één vanuit de beoordelende zorgverlener.7 Derks: “Hoewel deze twee visies oorspronkelijk ver uit elkaar stonden, liet onze analyse zien dat ze elkaar de afgelopen tijd steeds dichter zijn genaderd. Mogelijk hebben samenwerking, onderwijs en onderzoek hieraan bijgedragen.”
Naast verschillen in visie op succesvol ouder worden bestaan er ook verschillen in visie op de kwaliteit van leven, tevredenheid en geluk. Waar duurzame overleving bij jongere patiënten een van de belangrijkste redenen voor behandeling is, hechten oudere patiënten, die gemiddeld een kortere levensverwachting hebben, bijvoorbeeld meer waarde aan behoud van kwaliteit van leven. Over het algemeen houden klinische studies onvoldoende rekening met deze verschillen.
“Meestal zijn de uitkomstmaten tumorgerelateerd en wordt er nauwelijks gekeken naar het welzijn van de patiënt als mens. Met de definitie en implementatie van een nieuwe uitkomstmaat, met de werknaam ‘HAPPY’, hopen we de balans tussen lengte en kwaliteit van leven bij oudere kankerpatiënten beter in kaart te brengen. Aan de hand van klinisch onderzoek en uitgebreide vragenlijsten bepaalt HAPPY namelijk niet alleen klinische parameters als de OS, maar bijvoorbeeld ook de mate van welbevinden, geluksgevoel en tevredenheid van de patiënt. Hopelijk kan HAPPY in de toekomst een goede, en voor oudere patiënten relevante, aanvulling vormen op de bestaande uitkomstmaten van klinische studies naar kanker”, besluit Derks.
Referenties
1. Bastiaannet E, et al. Breast Cancer Res Treat 2010;124:801-7.
2. Derks MG, et al. Br J Cancer 7 juni 2018.doi: 10.1038/s41416-018-0090-1.
3. Van de Velde CJ, et al. Lancet 2011;377:321-31.
4. Derks MG, et al. Eur J Cancer 2018;99:1-8.
5. Derks MG, et al. Lancet Oncol 2017;18:1211-20.
6. Derks MG, et al. Oncologist 2016;21:946-53.
7. Kusumastuti S, et al. Maturitas 2016;93:4-12.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
