Bij het colorectaal carcinoom kent laparoscopische chirurgie een groot aantal voordelen boven open chirurgie. Daarnaast is laparoscopie, met name in 3D, ook bij de hepato-pancreato-biliaire chirurgie veelbelovend en onderwerp van onderzoek in twee grote Nederlandse studies. Volgens oncologisch chirurgen dr. Koop Bosscha en dr. Daan Lips, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ’s-Hertogenbosch, zorgt het sterk verbeterde zicht bij 3D-laparoscopie ervoor dat chirurgen nooit meer anders willen dan 3D.
Afgelopen jaren is de toepassing van laparoscopie bij hepato-pancreato-biliaire (HPB) chirurgie sterk toegenomen. Dat is ook niet verwonderlijk want vergeleken met open chirurgie gaat deze techniek volgens Koop Bosscha en Daan Lips gepaard met een groot aantal voordelen. “Daarvan zijn de belangrijkste: minder bloedverlies tijdens de operatie en een sneller herstel na de operatie.1,2 Daarnaast blijkt uit recente studies bij het colorectaal carcinoom dat laparoscopische chirurgie vergeleken met open chirurgie resulteert in minimaal gelijkwaardige oncologische uitkomsten”, aldus Lips.2,3 Volgens Bosscha hebben de patiënten door de zeer beperkte afmetingen van de incisies bovendien minder pijn en cosmetische trauma’s en is het ook vele malen makkelijker geworden om na een laparoscopische operatie een tweede of derde ingreep van hetzelfde orgaan te verrichten.
3D-laparoscopie
Op grond van genoemde voordelen zet het Jeroen Bosch Ziekenhuis al een aantal jaren zwaar in op laparoscopische chirurgie. Bosscha: “We begonnen met 2D-laparoscopische chirurgie bij het colorectaal carcinoom en twee jaar geleden zijn we gestart met 3D-laparoscopie. Vervolgens werden in de zomer van 2015 maar liefst vier operatiekamers volledig omgebouwd tot 3D-suites. Daarom lopen wij nu ook voorop op het gebied van de 3D-laparoscopie. Momenteel doen wij 80-90% van de leverresecties en ruim de helft van de pancreasresecties met 3D-laparoscopie. Als je eenmaal met 3D-laparoscopie hebt gewerkt, wil je nooit meer terug naar 2D.”
Volgens Lips komt dit met name doordat je met 3D-laparoscopie door de hoge resolutie, de beschikbaarheid van fullcolourbeelden en het zien van diepte structuren veel beter kunt onderscheiden. “Omdat je bij laparoscopie geen goede tactiele feedback hebt en het vooral om zicht draait, is dat een groot voordeel. Hoe beter het zicht is, hoe beter je ook gecompliceerde operaties kunt uitvoeren. Omdat we denken dat er bij (3D-)laparoscopische chirurgie minder complicaties optreden en patiënten korter in het ziekenhuis verblijven, zijn de totale kosten bovendien een stuk lager.
Daarnaast is (3D-)laparoscopie goed voor de houding van de chirurg omdat je niet meer over de patiënt gebogen staat, zoals bij open chirurgie, maar rechtop naar het beeldscherm kijkt. Mogelijk kunnen we hiervoor in de nabije toekomst zelfs een virtual-realitybril met hoge resolutie gebruiken. Kortom, er bestaan eigenlijk geen goede argumenten om niet van 2D- naar 3D-laparoscopische chirurgie over te stappen”, aldus Lips.
Onderwijs en onderzoek
In Nederland werken artsen, diëtisten en verpleegkundig specialisten op het gebied van de behandeling van (pre)maligne pancreastumoren samen in de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG). Doel van deze multidisciplinaire werkgroep is om middels het aanbieden van bij- en nascholingsmodules, wetenschappelijk onderzoek en audits de behandeling van pancreaskanker te verbeteren. Zo motiveert de DPCG zoveel mogelijk chirurgen om voordat men laparoscopische chirurgie toepast eerst deel te nemen aan een trainingsprogramma onder leiding van experts. Volgens Bosscha heeft dit trainingsprogramma eraan bijgedragen dat in Nederland het aantal laparoscopische ingrepen aan de pancreas de afgelopen twee tot drie jaar enorm is toegenomen.
Naast het verzorgen van onderwijs voert men onder auspiciën van de DPCG ook verschillende klinische studies bij pancreaskanker uit. Lips: “Binnen de pancreaschirurgie heeft de laparoscopie zich nog niet bewezen middels gerandomiseerde studies. Dergelijke studies werden eerder wel uitgevoerd bij leverkanker. Daarom organiseerde de DPCG recentelijk de LEOPARD-1- en -2-studies die het herstel na laparoscopische versus open chirurgie van respectievelijk de pancreasstaart en -kop gaan onderzoeken. Met deze studies loopt Nederland voorop in de wereld.”
Robots en beeldfusie
In de toekomst verwachten Bosscha en Lips steeds vaker met 3D-laparoscopie en/of robots te gaan werken. Daarnaast denken zij dat er frequenter verschillende soorten beeldvorming gecombineerd zullen worden. Lips: “Te denken valt aan de fusie van 3D-operatiebeelden en computertomografiebeelden of MRI’s, maar ook met beelden van tumoren of andere weefsels die met fluorescerende markers gekleurd zijn. Zeker voor HPB-chirurgie zou het een stap voorwaarts zijn als je tumorweefsel beter van gezond weefsel kunt onderscheiden. Vooral bij pancreaschirurgie is de radicaliteit van de resectie namelijk direct gecorreleerd aan de prognose.” Volgens Bosscha wordt er momenteel bijvoorbeeld veel ervaring opgedaan met het fluorescente indocyaninegroen. Voordat er met deze stof of andere fluoroforen op brede schaal tumoren zichtbaar worden gemaakt, moeten er echter eerst meer tumorspecifieke markers worden ontwikkeld.
Referenties
1. Veldkamp R, et al. Lancet Oncol 2005;6:477-84.
2. De Rooij T, et al. Ann Surg 2016;264:257-67.
3. Bonjer HJ, et al. N Engl J Med 2015;372:1324-32.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
