De toediening van 177Lu-PSMA-617 bij mannen met onder docetaxel gemetastaseerde, castratieresistente prostaatcarcinoom gaf een betere PSA-progressievrije overleving en minder ernstige bijwerkingen dan een behandeling met cabazitaxel. Dit presenteerde prof. dr. Michael Hofman (Melbourne, Australië) tijdens de ASCO20 Virtual.1
Therapeutische b-straling
177Lu-PSMA-617 (LuPSMA) is een klein molecuul met radiolabeling, en levert therapeutische b-straling direct aan tumoren met PSMA-expressie, met beperkte schade aan omliggende weefsels. Eerdere studies toonden al enige mate van effectiviteit en veiligheid bij gemetastaseeerd, castratieresistent prostaatcarcinoom (mCRPC), maar nog niet eerder werd LuPSMA onderzocht in een gerandomiseerde studie.
Tweehonderd mannen (mediane leeftijd 72 jaar, 91% met eerdere anti-androgeentherapie, 78% met meer dan twintig prostaatlaesies) met adequate PSMA-expressie werden 1:1 gerandomiseerd naar behandeling met LuPSMA (6-8 GBq elke zes weken in zes cycli) of cabazitaxel (20 mg/m2 elke drie weken in tien cycli). Hierbij werd gestratificeerd voor ziektelast en eerdere anti-androgeentherapie. De primaire uitkomstmaat was het PSA-responspercentage, gedefinieerd als minstens 50% reductie van het PSA-gehalte. Secundaire uitkomstmaten waren de PSA-progressievrije overleving (PSA-PFS) en algehele overleving (OS).
LuPSMA effectiever dan cabazitaxel
Het PSA-responspercentage was significant hoger bij de LuPSMA-groep (66%; 95% BI 56-75%) dan bij de cabazitaxelgroep (37%; 95% BI 27-46%) (p<0,001). Ook verbeterde na een mediane follow-up van dertien maanden de PFS significant met LuPSMA vergeleken met cabazitaxel (HR 0,69; 95% BI 0,45-0,88; p=0,007). De OS kon nog niet bepaald worden, aangezien op het data-afkapmoment onvoldoende overlijdens (n=71) waren waargenomen voor deze analyse.
Bijwerkingen van ernst graad 3-4 werden bij 35% van de patiënten in de LuPSMA-groep gezien, en bij 54% van de patiënten in de cabazitaxelgroep. Er werden geen behandelingsgerelateerde overlijdens gerapporteerd. In totaal staakte één patiënt de behandeling met LuPSMA vanwege bijwerkingen, versus drie patiënten in de cabazitaxelgroep.
LuPSMA als gunstige behandeloptie
“De kracht van deze studie is dat we gekozen hebben voor een klinisch relevante controlegroep”, legt Michael Hofman uit. “LuPSMA is een nieuwe klasse therapie met een hoge activiteit en relatief lage toxiciteit, en lijkt de gunstigste behandeloptie vergeleken met cabazitaxel bij deze geselecteerde groep patiënten met mCRPC en een hoge expressie van PSMA.” De onderzoeksgroep concludeert dat deze resultaten verder onderzoek naar behandeling met LuPSMA al in een vroegere fase van CRPC en in combinatie met andere therapieën rechtvaardigen.
Referentie
1. Hofman MS, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl): abstr 5500.
Dr. Judith Cohen, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2020 vol 5 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Niven Mehra, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen
De superioriteit van 177Lu-PSMA ten opzichte van cabazitaxel op biochemische respons bij patiënten met PSMA-positief, gemetastaseerd, castratieresistent prostaatcarcinoom (mCRPC) is interessant.1 Hoewel de PSA-respons belangrijk is, is dit niet de belangrijkste parameter voor de uitkomst van patiënten. De PSA-respons correleert namelijk niet altijd met overleving. Gegevens over de algehele overleving (OS) waren echter nog niet bekend ten tijde van deze analyse. In dit kader zijn we ook erg benieuwd naar de fase 3-VISION-studie naar 177Lu-PSMA bij PSMA-positieve mCPRC-patiënten versus de beste standaardbehandeling, met OS als primaire uitkomstmaat.2 Ik verwacht dat deze studie zal leiden tot de registratie van Lu-PSMA. Met voornamelijk bijwerkingen van graad 1 en 2 heeft 177Lu-PSMA naast een goede werkzaamheid ook een gunstig bijwerkingenprofiel. Een voor 177Lu-PSMA bekende en vaak voorkomende bijwerking betreft de speekselkliertoxiciteit. Deze bijwerking komt voort uit het feit dat naast de prostaat en soms ook de darmen, de speekselklieren ook PSMA tot expressie brengen. Dit resulteert in een droge mond (graad 1 en 2) bij meer dan de helft van de patiënten. Al met al lijkt 177Lu-PSMA dus een mooie aanvullende therapie.
Een andere interessante fase 2-studie betreft de neoadjuvante behandeling met apalutamide plus leuprolide versus apalutamide plus leuprolide plus abirateron bij patiënten met hoog-risico prostaatkanker.3 Eerder is al aangetoond dat duale blokkade geen voordeel geeft ten opzichte van behandeling met een enkele androgeenreceptorantagonist.4 Ditzelfde resultaat zien we in deze studie met apalutamide. Wat deze studie echter interessant maakt, is dat de onderzoekers gekeken hebben naar biomarkers die voorspellend zouden kunnen zijn voor respons op een behandeling. Zij vonden dat verlies van PTEN en de aanwezigheid van een splice variant van de androgeenreceptor (ARv7) onafhankelijke voorspellers waren voor een slechtere uitkomst. Met deze kennis is het mogelijk patiënten voorafgaand aan een behandeling te stratificeren op basis van deze biomarkers. Patiënten met verlies van PTEN zouden we dan eigenlijk een andere vorm van neoadjuvante therapie moeten bieden, bijvoorbeeld middelen die aangrijpen op de PI3K-pathway.
Bij een behandeling met LHRH-agonisten bij patiënten met gevorderd prostaatcarcinoom treedt een initiële opvlamming van het testosteron op. De LHRH-antagonisten zorgen direct voor een daling van het testosteron. De HERO-studie liet zien dat een nieuwe orale formulering van een LHRH-antagonist, relugolix, superieur is ten opzichte van leuproreline wat betreft de primaire uitkomstmaat (aanhoudende testosteronsuppressie tot castratiewaarden gedurende 48 weken).5 Een belangrijke boodschap van deze studie was dat met name de cardiovasculaire toxiciteit met relugolix verlaagd lijkt te zijn ten opzichte van de LHRH-agonist. Ik ga ervan uit dat EMA-registratie voor relugolix snel aangevraagd zal worden. Het is een welkom nieuw middel voor deze patiëntengroep.
Referenties
1. Hofman MS, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl):abstr 5500.
2. Study of 177Lu-PSMA-617 In Metastatic Castrate-Resistant Prostate Cancer (VISION). Te raadplegen via clinicaltrials.gov
3. Efstathiou E, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl):abstr 5504.
4. Efstathiou E, et al. Eur Urol 2019;76:418-24.
5. Shore ND, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl):abstr 5602.
Congres Up-to-date 2020 vol 5 nummer 2