De combinatie van nab-paclitaxel plus atezolizumab laat een significant betere progressievrije overleving (PFS) zien bij patiënten met gemetastaseerd, triple-negatief mammacarcinoom (mTNBC) in vergelijking met nab-paclitaxel plus placebo. Dat blijkt uit de resultaten van de IMpassion130-studie waarvan de resultaten tijdens het ESMO 2018 congres in München, Duitsland, gepresenteerd werden door prof. dr. Peter Schmid (St. Bartholomew Breast Cancer Centre, Verenigd Koninkrijk).1
TNBC is een agressieve vorm van borstkanker met een mediane algehele overleving (OS) van ongeveer vijftien maanden. In de IMpassion130-studie is de combinatie van de checkpointremmer atezolizumab met nab-paclitaxel onderzocht. Patiënten met mTNBC die niet eerder in eerste lijn behandeld waren voor TNBC werden 1:1 gerandomiseerd naar een behandeling met atezolizumab plus nab-paclitaxel of placebo plus nab-paclitaxel. Zij werden gestratificeerd naar eerdere taxaanbehandeling, levermetastasen en PD-L1-expressie (PD-L1-positief [≥1%] versus PD-L1-negatief [<1%]). Schmid presenteerde de resultaten van vier coprimaire uitkomstmaten: PFS en OS in de intention-to-treat (ITT)-populatie, en PFS en OS in de PD-L1-positieve subgroep.
Hij liet zien dat de PFS in de ITT-populatie statistisch significant toenam voor patiënten die behandeld werden met atezolizumab (n=451) versus placebo (n=451). De PFS nam toe van 5,5 maanden voor de placebogroep naar 7,2 maanden voor de experimentele groep (HR 0,80; 95% BI 0,69-0,92; p=0,0025). Het percentage patiënten dat progressievrij was na één jaar was 18% en 24% in respectievelijk de placebo- en atezolizumabgroep. Er werd ook een PFS-voordeel gevonden voor atezolizumab versus placebo in de PD-L1-positieve subgroep (respectievelijk n=185 en n=184). De PFS verbeterde van 5,0 voor placebo naar 7,5 maanden voor atezolizumab (HR 0,62; 95% BI 0,49-0,78; p<0,0001). Het percentage patiënten dat progressievrij was na één jaar was 16% in de placebogroep en 29% in de atezolizumabgroep.
De eerste interimanalyse voor OS die Schmid presenteerde, liet nog geen verschil zien tussen de experimentele arm en de placebogroep in de ITT-populatie (HR 0,84; p=0,084). Er werd wel een verschil tussen beide studiearmen gevonden in de PD-L1-positieve subgroep. Patiënten die behandeld werden met placebo plus nab-paclitaxel lieten een mediane OS zien van 15,5 maanden. De patiënten die de combinatie van atezolizumab plus nab-paclitaxel ontvingen bereikten een mediane OS van 25,0 maanden (HR 0,62; 95% BI 0,45-0,86). Schmid gaf echter wel aan dat de follow-up slechts 12,9 maanden bedroeg en dat deze resultaten nog niet formeel statistisch getest waren.
De bijwerkingen bleken vergelijkbaar tussen beide studiearmen. De meest voorkomende bijwerkingen van graad 3/4 waren neutropenie, verminderde neutrofielenaantallen, perifere neuropathie, vermoeidheid en anemie. “De IMpassion130 is de eerste studie die een voordeel laat zien van immunotherapie als eerstelijnsbehandeling bij patiënten met mTNBC”, aldus Schmid.
Referentie
1. Schmid P, et al. N Engl J Med 2018 October 20, 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1809615.[Epub ahead of print]
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Commentaar prof. dr. Sabine Linn, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Hoge-dosischemo: twintig jaar follow-up
De twintigjaars-follow-updata van een Nederlandse studie (N4+) die randomiseerde tussen hoge-dosis- versus standaardchemotherapie lieten nog steeds geen verschil in overleving zien.1
Bij vrouwen met tien of meer positieve lymfeklieren, een vooraf gedefinieerde uitkomstmaat, was er wel een significant verschil in overleving, deze nam toe van 30% naar 44%. Dat is klinisch wel relevant. De discussant wees erop dat met de huidige middelen de overleving in de standaardarm waarschijnlijk ook beter zou zijn geweest.
Bij vrouwen met triple-negatieve borstkanker ging de twintigjaarsoverleving van 38% naar 53%, al was dat niet statistisch significant. In die groep kijken we nu of een subgroep, de BRCA1-likes, echt baat heeft van hoge-dosischemotherapie. Dat wordt uitgezocht in de SUBITO-studie in Nederland. Voor triple-negatieve vrouwen met vier of meer positieve klieren is dat een belangrijke studie om aan te bieden.
Wat ik verbazingwekkend vond, was dat er geen verschil was in tweede tumoren en geen groot verschil in cardiale toxiciteit. Dat is goed om te weten.
Atezolizumab in de gemetastaseerde setting
De IMpassion 130-studie was positief.2 Het indrukwekkendst waren de immature data van de algehele overleving. Voor de hele groep nam die toe met bijna een half jaar, bij de PD-L1-positieve patiënten met tien maanden. De finale analyse van de overleving wordt verwacht in de zomer van 2019. In de tussentijd is de Triple-B-studie in Nederland een heel belangrijke studie. Daarin worden patiënten gerandomiseerd tussen carboplatine, cyclofosfamide en paclitaxel plus of min atezolizumab. Patiënten die in de eerste lijn niet voor atezolizumab loten, kunnen het sowieso in de tweede lijn krijgen, gecombineerd met de chemotherapie uit de andere studiearm.
De bijwerkingen van atezolizumab vielen mee. Bepaalde groepen lijken meer te profiteren van immunotherapie, zoals vrouwen die niet eerder chemotherapie kregen, en vrouwen ouder dan 65 jaar. Waarschijnlijk is er een groep die geen chemotherapie nodig heeft en alleen met immunotherapie behandeld kan worden, dat moet nog verder uitgezocht worden.
Geen CDK4/6-remmer bij hormoonongevoelige tumoren
De overlevingsdata van de PALOMA-3-studie laten in de hele groep een net niet significant verschil in overleving zien van zes maanden.3 Bij patiënten met hormoongevoelige tumoren was het verschil in overleving tien maanden, wat indrukwekkend is, terwijl er geen verschil was, of misschien zelfs een negatief effect, in de groep met hormoonongevoelige tumoren. Dat is belangrijk: patiënten die niet goed reageren op hormonale therapie in de gemetastaseerde setting moet je geen CDK4/6-remmer geven. Die groep moet je juist een PI3K-remmer geven, dat werd duidelijk uit de SOLAR-1-data.4 Wat daaruit heel duidelijk naar voren komt is dat er twee groepen patiënten zijn: de ene groep is hormoonongevoelig, die moet je iets geven wat de PI3K-pathway remt. De mensen met een hormoongevoelige tumor zijn degenen die je een CDK4/6-remmer moet geven. Op dit moment kan iedereen nog in de SONIA-studie geïncludeerd worden, maar als je merkt dat mensen weinig effect hebben van hormonale therapie, dan zou je ze snel moeten doorsluizen naar de POSEIDON-studie (met taselisib), of behandelen met everolimus in combinatie met hormonale therapie.
Referenties
1.Steenbruggen TG, et al. ESMO 2018; abstr 187O.
2. Schmid P, et al. N Engl J Med 2018 October 20, 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1809615. [Epub ahead of print]
3 Turner NC, et al. N Engl J Med October 20, 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1810527. [Epub ahead of print]
4. André F, et al. ESMO 2018; abstr LBA3_PR.
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
