Diverse studies hebben het effect onderzocht van verlengde adjuvante endocriene behandeling (met een aromataseremmer). Tijdens het SABC Symposium 2018 presenteerde prof. dr. Richard Gray (Oxford University, Verenigd Koninkrijk) de uitkomsten van een meta-analyse die laat zien dat verlengde behandeling met een aromataseremmer vooral effectief is bij vrouwen met klierpositieve ziekte.
Bij postmenopauzale vrouwen met een hormoonreceptor (ER)-positief mammacarcinoom kan adjuvante endocriene therapie van meerwaarde zijn. De behandeling vermindert het risico op terugkeer van de ziekte. Deze adjuvante behandeling duurt doorgaans vijf jaar en kan bestaan uit tamoxifen, een aromataseremmer (AI) of beide behandelingen na elkaar. De afgelopen twintig jaar zijn er tal van klinische studies uitgevoerd die hebben onderzocht in hoeverre het verlengen van de adjuvante endocriene therapie het risico op terugkeer van de ziekte verder kan verminderen. De Early Breast Cancer Trialists’ Collaboration Group voerde onlangs een meta-analyse uit van deze studies.1 Hierin zijn twaalf studies - uitgevoerd tussen 1990 en 2015 - geïncludeerd met in totaal 24.551 postmenopauzale vrouwen met ER-positief mammacarcinoom.
Deze vrouwen konden wat betreft hun adjuvante endocriene behandeling in drie groepen worden verdeeld. Eén groep (n=7.483) was gedurende ongeveer vijf jaar behandeld met tamoxifen en daarna gerandomiseerd naar wel of geen aanvullende adjuvante behandeling met een (derde generatie) AI gedurende drie tot vijf jaar. De tweede groep (n=12.304) was twee tot drie jaar adjuvant behandeld met tamoxifen, daarna twee tot drie jaar met een AI en vervolgens gerandomiseerd naar wel of geen aanvullende adjuvante behandeling met een AI. Patiënten in de derde groep (n=4.764), ten slotte, waren eerst vijf jaar behandeld met een AI en vervolgens gerandomiseerd naar wel of geen aanvullende adjuvante behandeling met een (andere) AI.
In de meta-analyse is voor de verschillende patiënten gekeken naar het effect van de aanvullende adjuvante behandeling met AI op het risico op terugkeer van ziekte vanaf het moment dat de randomisatie naar wel of geen aanvullende adjuvante behandeling met AI plaatsvond.
Afname risico
Bij vrouwen die vijf jaar waren behandeld met tamoxifen leidde de aanvullende behandeling met een AI tot een significante afname van het risico op terugkeer van de ziekte in de vijf jaar daarna: van 10,7% naar 7,1% (p<0,0001). Bij de groep die zowel met tamoxifen als met een AI was behandeld voorafgaand aan de randomisatie leidde aanvullende therapie met een AI ook tot een significante afname van het risico op terugkeer van de ziekte in de vijf jaar daarna: van 9,2% naar 7,1% (p=0,002). En ook bij de vrouwen die eerst adjuvante therapie hadden gekregen met een AI en vervolgens gerandomiseerd waren naar wel of niet doorgaan met AI, verminderde de aanvullende behandeling het risico op terugkeer van de ziekte significant: van 7,9% naar 6,6% (p=0,02). Opvallend daarbij is dat de aanvullende adjuvante AI-therapie bij de vrouwen die eerder behandeld zijn met alleen tamoxifen, al in het eerste jaar een lager risico op terugkeer van de ziekte geeft (2,2% versus 1,4%), terwijl de vrouwen in de andere twee groepen pas vanaf respectievelijk het tweede en derde jaar met aanvullende AI-therapie een afname in het risico op terugkeer van de ziekte laten zien.
Positieve klieren
In alle groepen samen is het gunstige effect van de aanvullende adjuvante AI-therapie het meest uitgesproken voor het risico op contralaterale ziekte (HR 0,60) in vergelijking met het effect op het risico op lokale terugkeer van de ziekte (HR 0,74) of ziekte op afstand (HR 0,84). Het meest predictief voor een gunstig effect van de aanvullende adjuvante behandeling met een AI blijkt in de meta-analyse het aantal positieve klieren. Bij vrouwen zonder positieve klieren (n=10.620) daalde het risico op terugkeer van ziekte van 6,2% naar 5,1%; bij vrouwen met één tot drie positieve klieren (n=6.919) daalde het risico op terugkeer van de ziekte van 12,5% naar 8,7% en bij vrouwen met vier of meer positieve klieren (n=1.621) daalde het risico op terugkeer van de ziekte van 19,9% naar 12,2%. Bij de vrouwen die aanvullende adjuvante therapie met een AI hadden ondergaan kwamen wel vaker botbreuken voor (9,6% versus 7,8%; p=0,0003). De sterfte aan andere oorzaken dan borstkanker was niet verschillend tussen vrouwen met of zonder aanvullende adjuvante therapie met een AI (3,3% versus 3,8%; p=0,24).
Op grond van de resultaten uit deze meta-analyse concludeerde Gray dat aanvullende adjuvante therapie na vijf jaar eerdere adjuvante therapie leidt tot een relatieve afname van het risico op terugkeer van de ziekte met 20% tot 35%, afhankelijk van de adjuvante therapie in de eerste vijf jaar. Daarbij is het absolute voordeel van de aanvullende adjuvante behandeling groter naarmate er meer positieve klieren zijn.
Referentie
1. Gray R, et al. SABCS 2018; abstr GS3-03.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Judith Kroep, internist-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Prof. dr. Richard Gray presenteerde de data van de fraaie meta-analyse van twaalf studies van in totaal 24.551 postmenopauzale vrouwen met een ER-positief mammacarcinoom. Hierin waren de resultaten van de Nederlandse IDEAL-studie (vijf jaar willekeurige endocriene therapie gevolgd door vijf versus 2,5 jaar aromataseremmer (AI)) en de resultaten van de DATA-studie (twee tot drie jaar tamoxifen gevolgd door zes versus drie jaar AI) meegenomen.1,2Data van de Japanse AERAS-studie (vijf jaar AI of switchschema (tamoxifen>AI) gevolgd door nul versus vijf jaar AI) werden eveneens in San Antonio gepresenteerd en zullen nog aan de analyse worden toegevoegd.3De mediane follow-up van de studies in de meta-analyse lag tussen 4,9 en 6,5 jaar.
Bij alle patiënten samen gaf verlengde AI-therapie een risicoreductie van 24% op terugkeer van ziekte (9,5% versus 7,0%; 95% BI 0,70-0,83; p<0,00001), een reductie van 15% in het risico op een recidief op afstand (6,1% versus 5,1%; 95% BI 0,77-0,95; p=0,004), en een niet-significante afname in borstkankermortaliteit (3,1% versus 2,8%; p=0,09).
Voor de groep die aanvankelijk vijf jaar tamoxifen kreeg versus de switchgroep versus de groep die vijf jaar AI kreeg was de risicoreductie op terugkeer van de ziekte significant in alle groepen, met een 35% risicoreductie voor de groep die aanvankelijk vijf jaar tamoxifen kreeg (RR 0,67), versus 20% risicoreductie voor de groep die AI bevatte, bestaande uit de switchgroep (RR 0,82) en de groep die aanvankelijk AI-monotherapie kreeg (RR 0,76). De risicoreductie van recidief op afstand en borstkankermortaliteit was alleen significant in de groep die alleen tamoxifen kreeg (RR 0,77).
Bij patiënten die nog niet eerder waren behandeld met een AI werd vanaf randomisatie al een risicoreductie op terugkeer van de ziekte gezien, terwijl dit in de switchgroep en in de groep die vijf jaar AI kreeg pas na twee tot vier jaar aanvullende AI werd gezien. De verwachting is dat met een langere follow-up deze verschillen verder zullen toenemen.
Patiënten met klierpositieve ziekte hadden het meeste baat van een verlengde behandeling met AI. De absolute winst was 1,1% bij kliernegatieve ziekte, 3,8% bij één tot drie positieve klieren en 7,7% bij vier of meer aangedane klieren.
Derhalve kan bij patiënten met positieve klieren verlengde behandeling met AI worden overwogen. Hierbij dienen de te verwachten winst en mogelijke bijwerkingen van verlengde behandeling met AI te worden afgewogen. Met de tijd zal meer inzicht worden verkregen in de uiteindelijke baat van verlengde AI-therapie.
Referenties
1. Blok EJ, et al. J Natl Cancer Inst 2018;110:40-8.
2. Tjan-Heijnen VC, et al. Lancet Oncol 2017;18:1502-11.
3. Ohtani S, et al. SABCS 2018; abstr GS3-04.
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 1