Tijdens ASCO 2019 in Chicago, Verenigde Staten, presenteerde dr. Christopher Sweeney (Boston, Verenigde Staten) de uitkomsten van de ENZAMET-studie.1 Deze laat zien dat het toevoegen van enzalutamide aan ADT de algehele overleving verlengt bij mannen met gemetastaseerd, hormoongevoelig prostaatkanker.
De standaardbehandeling voor mannen met gemetastaseerd, hormoongevoelig prostaatkanker (mHSPC) was decennialang androgeenonderdrukkende therapie (ADT). In navolging van de succesvolle inzet van middelen als docetaxel en abirateron (plus prednison) bij de behandeling van gemetastaseerd, castratieresistent prostaatkanker zijn deze middelen met succes toegevoegd aan ADT als behandeling voor mannen met mHSPC. Recentelijk lieten de ARCHES- en de TITAN-studie zien dat toevoegen van respectievelijk de tweedegeneratie-androgeenreceptorantagonisten enzalutamide en apalutamide aan ADT bij mannen met mHSPC leidt tot een verbetering van de radiologische progressievrije overleving.2,3 In ARCHES en TITAN was het gebruik van docetaxel echter alleen toegestaan voorafgaand aan de behandeling met enzalutamide, respectievelijk apalutamide, maar niet - zoals in de ENZAMET-studie - gelijktijdig met enzalutamide.
In de ENZAMET-studie zijn 1.125 mannen met mHSPC (mediane leeftijd 69 jaar) 1:1 gerandomiseerd naar een behandeling met ADT plus een niet-steroïdale androgeenreceptorantagonist (bicalutamide, nilutamide, flutamide) versus een behandeling met ADT plus enzalutamide. In beide groepen werd ongeveer 45% van de mannen tevens behandeld met docetaxel. In beide groepen had 53% van de mannen hoog-volume gemetastaseerde ziekte. De primaire uitkomstmaat van de studie was algehele overleving (OS).
Tijdens de gepresenteerde eerste interimanalyse van de studie was de OS bij behandeling met enzalutamide significant beter dan zonder enzalutamide: HR 0,67 (p=0,002). Na drie jaar follow-up was in de enzalutamidegroep nog 80% van de patiënten in leven, tegenover 72% in de placebogroep. Ook de tijd tot stijging van PSA en/of tekenen van klinische progressie (toename klachten, beeldvorming) was significant langer bij gebruik van enzalutamide: HR 0,39 (p<0,001).
Opvallend is dat bij de patiënten die ook met docetaxel werden behandeld (71% met hoog-volumeziekte) de toevoeging van enzalutamide wel de klinische progressievrije overleving verbeterde, maar niet de OS. Bij de patiënten zonder docetaxel (37% met hoog-volumeziekte) verbeterde enzalutamide zowel de klinische progressievrije overleving als de OS.
Toevoegen van enzalutamide aan ADT gaat gepaard met een toename van bijwerkingen als vermoeidheid, hypertensie en (flauw)vallen. De toxiciteit neemt met name toe als enzalutamide wordt gecombineerd met docetaxel.
Op grond van deze resultaten concluderen de onderzoekers dat het toevoegen van enzalutamide aan ADT (met of zonder docetaxel) een geschikte behandeloptie is voor mannen met mHSPC. Studies naar de kwaliteit van leven moeten uitwijzen in hoeverre bij mannen met mHSPC die ook behandeld worden met docetaxel de verlenging van de overleving opweegt tegen de extra bijwerkingen van het toevoegen van enzalutamide aan ADT.
De resultaten van de ENZAMET-studie zijn inmiddels gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.4
Referenties
1. Sweeney C, et al. J Clin Oncol 2019;37(suppl): abstr LBA2.
2. Armstrong AJ, et al. J Clin Oncol 2019;37(suppl 7S): abstr 687.
3. Chi KN, et al. J Clin Oncol 2019;37(suppl): abstr 5006.
4. Davis ID, et al. N Engl J Med 2019;381:121-31.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Niven Mehra, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen
De ENZAMET- en TITAN-studie passen in het rijtje CHAARTED, LATITUDE en STAMPEDE (arm G).1,2 Deze studies toonden aan dat het toevoegen van hetzij docetaxel, hetzij abirateron plus prednison aan ADT bij mannen met gemetastaseerd, hormoongevoelig prostaatkanker (mHSPC) de progressievrije en algehele overleving significant verbetert. De ENZAMET- en TITAN-studie tonen ditzelfde nu aan voor het toevoegen van respectievelijk enzalutamide en apalutamide, weliswaar met iets andere inclusiecriteria. Beide middelen zijn androgeenreceptorantagonisten met vergelijkbare structuurformule, waarbij gesuggereerd wordt dat apalutamide minder doordringt in het centraal zenuwstelsel.
Beide studies zijn tegelijk met de presentatie op ASCO ook gepubliceerd in The New England Journal of Medicine. Dat betekent dat de NVMO-commissie BOM in principe op korte termijn een advies kan geven over deze indicaties. Een positief advies betekent een uitbreiding van het behandelarsenaal voor deze categorie patiënten. In ENZAMET en TITAN was het toegestaan patiënten te includeren die al met ADT plus docetaxel werden behandeld en deze behandeling te continueren. In de ENZAMET-studie leverde sequentiële therapie met enzalutamide geen extra winst op in de algehele overleving bij de 45% patiënten met voornamelijk hoog-volumeziekte die upfront zes cycli docetaxel ontvingen. Dit is een aanwijzing dat we terughoudend moeten zijn in het combineren van verschillende middelen zoals docetaxel en enzalutamide in de hormoongevoelige setting.
Opvallend is het gunstige toxiciteitsprofiel van apalutamide, vergeleken met dat van enzalutamide, met name als enzalutamide wordt gecombineerd met docetaxel. Bijwerkingen als vermoeidheid, valincidenten en cognitieve achteruitgang, die we van enzalutamide kennen, treden bij gebruik van apalutamide niet vaker op dan bij gebruik van placebo. De meest voorkomende bijwerking van apalutamide is huiduitslag. Ik denk dat we met de uitkomsten van ENZAMET en TITAN extra opties hebben om patiënten met mHSPC te behandelen, waarbij apalutamide een veelbelovende nieuwkomer is.
Referenties
1. Davis ID, et al. N Engl J Med 2019;381:121-31.
2. Chi KN, et al. N Engl J Med 2019;381:13-24.