Adjuvante trastuzumab emtansine (T-DM1) blijkt niet minder toxiciteit te geven dan een adjuvante combinatie van paclitaxel en trastuzumab bij stadium I, HER2+ mammacarcinoom. Wel waren met T-DM1 zeer weinig recidieven waarneembaar. Dr. Sara Tolaney (Boston, Verenigde Staten) presenteerde deze resultaten uit de ATEMPT-studie op het 2019 San Antonio Breast Cancer Symposium in de Verenigde Staten.1
De ATEMPT-studie onderzocht of adjuvante toediening van T-DM1 gepaard zou gaan met minder toxiciteit dan adjuvante toepassing van paclitaxel en trastuzumab. Paclitaxel plus trastuzumab was al eerder effectief gebleken bij patiënten met kleine HER2+ mammatumoren, maar gaat gepaard met een risico op veel toxiciteit. T-DM1 was in andere studies al geassocieerd met minder toxiciteit dan chemotherapie in combinatie met trastuzumab.
ATEMPT was een onderzoek dat uitgevoerd werd op initiatief van de onderzoekers, en bestudeerde 497 patiënten met stadium I, HER2+ mammacarcinoom (IHC-klasse 3 en/of FISH ³ 2.0). Van hen werden 383 patiënten gerandomiseerd naar adjuvante behandeling met T-DM1 en 114 naar adjuvante paclitaxel plus trastuzumab. Klinisch relevante bijwerkingen werden waargenomen bij 25% van de patiënten die T-DM1 gebruikten versus 36% van patiënten in de paclitaxel-trastuzumabgroep (p=0,03). Dit verschil was weliswaar statistisch significant, maar de relatieve risicoreductie was dit niet (p=0,095). Vooraf bij de powerberekening voor de studie was gesteld dat de relatieve risicoreductie minimaal 40% moest bedragen, en dit bleek niet het geval voor T-DM1.
17% van de patiënten met T-DM1 moest vroegtijdig de behandeling staken in verband met bijwerkingen, versus 6% in de paclitaxel-trastuzumabgroep. Graad 3/4-neurotoxiciteit trad op bij 2% in de T-DM1 groep en bij 7% in de paclitaxel-trastuzumabgroep.
T-DM1 bleek net als paclitaxel-trastuzumab zeer effectief: de driejaars ziektevrije overleving bedroeg 97,5% (95% BI 95,9%-95,3%) voor de T-DM1-groep en 93,2% (95% BI 88,1%-98,7%) voor de paclitaxel-trastuzumabgroep.
De onderzoekers stellen dat T-DM1, hoewel dit in het algemeen niet minder toxisch is dan paclitaxel-trastuzumab, toch een alternatief kan zijn voor patiënten die bezorgd zijn om bijwerkingen die specifiek gepaard gaan met paclitaxel-trastuzumab, mits zij kennis hebben genomen van het toxiciteitsprofiel van T-DM1.
Referentie
1. Tolaney SM, et al. SABCS 2019; abstr GS1-05.
Dr. Judith Cohen, wetenschapsjournalist
Beluister ook de podcast met Gabe Sonke over de highlights HER2+ mammacarcinoom.
Congres Up-to-date 2020 vol 5 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Gabe Sonke, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Tijdens het SABCS in San Antonio, Verenigde Staten, werden diverse interessante resultaten gepresenteerd over de behandeling van het HER2-positief (HER2+) mammacarcinoom. Zo bleek uit de gerandomiseerde fase 3-HER2CLIMB-studie dat toevoeging van de HER2-specifieke tyrosinekinaseremmer tucatinib aan trastuzumab en capecitabine geassocieerd is met een indrukwekkende en significant betere progressievrije en algehele overleving (PFS en OS) bij uitvoerig behandelde patiënten met gevorderde borstkanker.1,2 Naast een overlevingswinst van viereneenhalve maand bleken door de toevoeging van tucatinib ook de bijwerkingen van graad 3 of hoger slechts 6,5% toe te nemen. Bovendien was de geassocieerde werkzaamheid net zo indrukwekkend in de grote groep patiënten - bijna 50% in beide studiearmen - met hersenmetastasen. Het lijkt dan ook aannemelijk dat deze combinatiebehandeling snel geregistreerd zal worden bij eerder behandelde patiënten met gevorderde, HER2+ borstkanker. Een volgende vraag is of deze combinatiebehandeling ook werkzaam is in eerdere behandelingslijnen.
Verder liet een tweede interimanalyse van de fase 3-SOPHIA-studie zien dat het HER2-specifieke antilichaam margetuximab plus chemotherapie vergeleken met trastuzumab plus chemotherapie geassocieerd was met een significante maar beperkte verbetering in PFS bij eerder behandelde patiënten met gevorderde, HER2+ borstkanker.3 Deze resultaten kwamen grotendeels overeen met de gepubliceerde resultaten van de eerste interimanalyse.4 Toch was de werkzaamheid op grond van het werkingsmechanisme van margetuximab - een combinatie van HER2-remming en immuunactivering - hoger ingeschat. De volgende stap zal zijn om te bepalen welke patiënten het meeste voordeel hebben bij deze nieuwe combinatietherapie. De studieresultaten suggereren dat dit met name patiënten kunnen zijn met het 158F-allel van CD16A/FcgRIIIA.
Andere interessante resultaten kwamen van de fase 2-DESTINY-Breast01-studie. Uit de op SABCS 2019 gepresenteerde resultaten bleek dat het nieuwe antibody-drug conjugate trastuzumab deruxtecan geassocieerd is met een indrukwekkend objectief responspercentage van 61% bij uitvoerig voorbehandelde patiënten met gevorderde, HER2+ borstkanker.5,6 Daarnaast was de mediane PFS 16,4 maanden en de mediane responsduur 14,8 maanden. Wel waren er, net als in de fase 1-studie, opvallend veel patiënten (n=25, 13,6%) met interstitiële longziekte (ILD), waarvan bij vier patiënten (2,2%) met fatale afloop.7 Onvoldoende duidelijk was in welke mate de niet-fatale ILD reversibel was. Mogelijk kan vroegere detectie of patiëntselectie de benefit-riskverhouding nog verder verbeteren. De verwachtingen zijn hoog voor de drie gerelateerde fase 3-studies, DESTINY-Breast02, -Breast03 en -Breast04, waarbij in DESTINY-Breast04 ook naar HER2-low patiënten wordt gekeken. (Meer over de DESTINY-Breast01-studie leest u in het verslag en het commentaar van internist-oncoloog dr. Vincent Dezentjé op pagina 3.)
De gerandomiseerde fase 3-APHINITY-studie onderzocht de uitkomst van adjuvante therapie met pertuzumab versus placebo in combinatie met trastuzumab en chemotherapie bij patiënten met operabel, vroeg-stadium HER2+ mammacarcinoom. Na een mediane follow-up van 74 maanden liet de tweede interimanalyse een beperkte verbetering in invasieveziekte-vrije overleving (IDFS) zien, die echter niet voldoet aan de Nederlandse PASKWIL-criteria.8 De HR voor IDFS bij patiënten met positieve lymfeklieren voldeed met 0,72 evenmin aan de PASKWIL-criteria. Ook in deze tweede interimanalyse was er geen significant verschil in OS voor de toevoeging van pertuzumab versus placebo. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat pertuzumab in Nederland als adjuvante behandeling buiten studieverband gebruikt zal worden.
Verder bleek uit de resultaten van de gerandomiseerde fase 2-ATEMPT-studie dat adjuvante behandeling met trastuzumab emtansine (T-DM1) weliswaar werkzaam is, maar niet minder toxisch dan paclitaxel plus trastuzumab bij stadium I, HER2+ mammacarcinoom.9 De resultaten lijken dan ook geen aanleiding te geven tot verandering van de klinische praktijk, behalve misschien bij selecte patiënten die per se niet kaal willen worden of geen risico op neuropathie willen lopen. Daarbij dient men dan wel rekening te houden met de hogere kosten voor T-DM1 vergeleken met paclitaxel plus trastuzumab.
Referenties
1. Murthy RK, et al. SABCS 2019; abstr GS1-01.
2. Murthy RK, et al. N Engl J Med 2019 Dec 11 doi: 10.1056/NEJMoa1914609. [Epub ahead of print].
3. Rugo HS, et al. SABCS 2019; abstr GS1-02.
4. Rugo HS, et al. J Clin Oncol 2019;37(suppl):1000.
5. Krop I, et al. SABCS 2019: abstr GS1-03.
6. Modi S, et al. N Engl J Med 2019 Dec 11 doi: 10.1056/NEJMoa1914510. [Epub ahead of print]
7. Tamura K, et al. Lancet Oncol 2019;20:816-26.
8. Piccart M, et al. SABCS 2019; abstr GS1-04.
9. Tolaney SM, et al. SABCS 2019; abstr GS1-05.