Chemotherapie gold altijd als de standaard voor patiënten met lokaal gevorderd of uitgezaaid niet-kleincellig longcarcinoom (mNSCLC) zonder drivermutaties in EGFRof ALK. De KEYNOTE-042-studie laat zien dat voor deze patiëntengroep monotherapie met de PD-1-remmer pembrolizumab een standaard eerstelijnsbehandeling is, mits ten minste 1% van de tumorcellen immuunhistochemisch positief is voor PD-L1.
Behandeling met het tegen immuuncheckpoint PD-1-gerichte pembrolizumab is momenteel de enige goedgekeurde vorm van immuuntherapie als eerstelijnsbehandeling van uitgezaaid niet-kleincellig longcarcinoom (mNSCLC). Voorwaarde is wel dat het ligand van PD-1 (PD-L1) op ten minste de helft van de tumorcellen tot expressie komt, zoals visueel gescoord op immuunhistochemisch gekleurde weefselcoupes. Eén procent PD-L1-positieve tumorcellen (van minimaal 100) volstaat al om vast te stellen dat sprake is van PD-L1-expressie en is de helft of meer positief (TPS>50%) dan noemt men deze expressie ‘hoog’. Twee derde van de patiënten met mNSCLC is TPS>1% en 30% TPS>50%. Overigens mag pembrolizumab momenteel wel als tweede lijn aan patiënten met een lagere PD-L1-score worden gegeven na progressie op platinumbevattende chemotherapie.
Wat betreft mNSCLC-patiënten met hoge PD-L1-expressie had de KEYNOTE-024-studie laten zien dat pembrolizumab de mediane algehele overleving meer dan verdubbelde ten opzichte standaardchemotherapie. Dr. Gilberto Lopes (Miami, Verenigde Staten) presenteerde nu de resultaten van de groter opgezette KEYNOTE-042 studie.1Longtumoren werden genetisch geanalyseerd en tenzij er sprake was van genetische veranderingen die behandeling met EGFR- en ALK-remmers rechtvaardigden, of van een negatieve PD-L1-score, werden (uiteindelijk 1.274) patiënten gerandomiseerd tussen chemotherapie (paclitaxel met carboplatine of pemetrexed plus carboplatine) en pembrolizumab.
Drie populaties werden getest: TPS>50%, TPS>20% en TPS>1%. Voor de totale populatie (TPS>1%) kwam de mediane algehele overleving voor chemotherapie uit op 12,1 maanden en voor pembrolizumab op 16,7 maanden (HR (95% BI) 0,81 (0,71-0,93); p 0,0018). Voor TPS>20% waren die getallen 13,0 en 17,7 maanden (HR (95% BI) 0,77 (0,64-0,92); p0,0020) en voor TPS>50% 12,2 en 20,0 maanden (HR (95% BI) 0,69 (0,56-0,85); p=0,0003). Ook de mediane responsduur nam aanzienlijk toe: TPS>50% 10,8 maanden voor chemotherapie en 20,2 maanden voor pembrolizumab en bij TPS>1% was dat respectievelijk 8,3 en 20,2 maanden.
Lopes: “Dit zijn responsen die we bij dit tumortype niet eerder zagen. Ook vertoonden de patiënten significant minder bijwerkingen. Zo werden met pembrolizumab bij 18% graad 3-5-bijwerkingen gezien, met chemotherapie bij 40%.”
Hoewel het voordeel van pembrolizumab dus groter is bij hogere PD-L1-expressie is imuunhistochemie blijkbaar te onnauwkeurig om voor individuele patiënten de mate van respons te voorspellen. Belangrijke vragen die volgens Lopes nog moeten worden uitgezocht zijn of pembrolizumab ook als adjuvante behandeling na longkankerchirurgie kan worden toegepast en of het middel als eerstelijnsbehandeling van mNSCLC ook kan worden gecombineerd met de angiogeneseremmer bevacizumab.
Referentie
1. Lopes G, et al. J Clin Oncol 2018;36 (suppl): abstr LBA4.
Dr. Jan Hein Dierendonck, wetenschapsjournalist
DEEL DIT ARTIKEL:
