Vrouwen lopen na chirurgische behandeling van hormoongevoelig DCIS of LCIS een (klein) risico op terugkeer van de aandoening. Adjuvante therapie met tamoxifen (20 mg/dag, vijf jaar) kan dit risico verminderen maar heeft bijwerkingen.1Tijdens het SABC Symposium 2018 presenteerde dr. Andrea De Censi (Ospedali Galiera, Italië) de uitkomsten van de TAM01-studie die aantoont dat 5 mg tamoxifen/dag gedurende drie jaar even effectief is en minder bijwerkingen heeft.2
Mede als gevolg van het bevolkingsonderzoek borstkanker is het aantal vrouwen bij wie een niet-invasief intraepitheliaal neoplasme (DCIS, LCIS, atypische ductale hyperplasie; ADH) in de borst wordt gevonden sterk toegenomen. Ondanks de gunstigere prognose na chirurgie hebben deze vrouwen een verhoogd risico op terugkeer van de aandoening of op het ontwikkelen van een invasief mammacarcinoom. Een adjuvante behandeling met tamoxifen kan, met name als er geen radiotherapie heeft plaatsgevonden, dit risico significant verminderen. De gebruikelijke dosis en duur van de adjuvante behandeling met tamoxifen (20 mg/dag gedurende vijf jaar) leidt tot bijwerkingen, waaronder een verhoogd risico op endometriumcarcinoom en veneuze trombo-embolie (VTE).
Voortbordurend op een eerdere studie onderzochten De Censi en collega’s nu in hoeverre het beschermende effect van de adjuvante behandeling met tamoxifen behouden kan blijven bij een lagere dosis (en dus minder kans op bijwerkingen) en een kortere behandelduur. Hiervoor randomiseerden zij 500 vrouwen met DCIS, LCIS of ADH 1:1 naar een behandeling met tamoxifen (5 mg/dag gedurende drie jaar) of placebo.
Van de deelnemende vrouwen had 43% radiotherapie ondergaan. Na een mediane follow-up van 5,1 jaar was er bij 28 vrouwen met een placebobehandeling opnieuw sprake van ziekte (DCIS of invasief mammacarcinoom) en bij veertien vrouwen die met tamoxifen waren behandeld (HR 0,48; 95% BI 0,26-0,92; p=0,024). Contralateraal mammacarcinoom was opgetreden bij twaalf vrouwen in de placebogroep tegenover drie in de tamoxifengroep (HR 0,24; 95% BI 0,07-0,87; p=0,018). Neoplasmen op andere plaatsen dan in de borst kwamen vaker voor in de placebogroep dan in de tamoxifengroep: bij zes versus vier patiënten.
Wat betreft de bijwerkingen was er geen significant verschil tussen beide groepen. Endometriumcarcinoom werd gezien bij één patiënt in de tamoxifengroep tegenover nul in de placebogroep en VTE kwam in beide groepen bij één patiënt voor. Wel rapporteerden de vrouwen in de tamoxifengroep significant meer opvliegers (p=0,05). Andere menopauzale klachten als vaginale droogheid en spier- en skeletpijn kwamen in beide groepen even vaak voor.
Op basis van deze resultaten concluderen De Censi en collega’s dat adjuvante behandeling met een lage dosis tamoxifen (5 mg/dag) gedurende drie jaar net zo effectief is in het verminderen van het risico op terugkeer van de ziekte als een vijf jaar durende behandeling met een hoge dosis tamoxifen (20 mg/dag). Behandeling met de lage dosis tamoxifen leidt bovendien niet tot een toegenomen incidentie van endometriumcarcinoom en/of VTE of tot meer menopauzale klachten (idem aan placebo).
Referenties
1. Fisher B, et al. J Natl C Inst 1998;90:1371-88.
2. De Censi A, et al. SABCS 2018; abstr GS3-01.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Carolien van Deurzen, patholoog, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam
De TAM01-studie past mooi in het huidige streven naar de-escalatie in de behandeling van borstkanker. Minder (agressief) en/of korter behandelen met behoud van effectiviteit maar met minder bijwerkingen. In de Nederlandse praktijk zal door de uitkomsten van de TAM01-studie echter weinig veranderen, eenvoudigweg omdat endocriene therapie na chirurgie bij patiënten met DCIS, en al helemaal bij patiënten met ADH, zelden wordt ingezet. In Nederland ondergaan patiënten doorgaans bestraling na borstsparende therapie voor DCIS.
Dat laatste is, zo blijkt uit de data die De Censi presenteerde, in Italië niet het geval: ‘slechts’ 43% van de patiënten had radiotherapie ondergaan. Dat verklaart mogelijk mede dat de TAM01-studie een positief effect vond van de tamoxifenbehandeling op het verminderen van de recidiefkans. Minder bestralen vergroot de kans op recidieven en dus valt er meer winst te behalen met endocriene therapie. Maar afgezien daarvan zijn er nog enkele kritische opmerkingen te maken bij de studie.
Om te beginnen kan opgemerkt worden dat er bij het stellen van de diagnose ADH en DCIS nogal wat interobservervariatie optreedt tussen pathologen. Het is dus maar de vraag of verdeling van de verschillende subgroepen wel zo keurig gebalanceerd was tussen de placebo- en tamoxifenarm als De Censi meldde. Daarnaast is bij een derde van de patiënten in zowel de tamoxifen- als in de placebogroep de hormoonreceptorstatus van de primaire DCIS of AHD niet bekend. Dat zet vraagtekens bij de conclusie van De Censi dat de uitkomsten van de studie goed generaliseerbaar zijn. Het is ook niet duidelijk of de HER2-status van alle patiënten bekend is. Verder blijken de recidieven in de placebogroep vaker een lage expressie van de progesteronreceptor te hebben dan de recidieven in de tamoxifengroep: een mediaan van 23% versus 60%. Dit maakt dat niet uit te sluiten is dat de beide groepen bij aanvang van de studie niet goed gebalanceerd waren ten aanzien van de hormoonreceptor- en HER2-expressie en dat dit - naast de behandeling met tamoxifen - ook van invloed is geweest op het ontstaan van recidieven.
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 1