Prof. dr. Hisham Mehanna (Instutite of Head and Neck Studies and Education, Birmingham, Verenigd Koninkrijk) presenteerde tijdens het ESMO 2018 congres de resultaten van de De-ESCALaTE-studie: evaluatie van vroege en late bijwerkingen van cetuximab versus standaard cisplatine bij HPV-positief laag-risico plaveiselcelcarcinoom van de orofarynx.1 Mehanna concludeerde datcisplatine de standaardzorg blijft.
De incidentie van plaveiselcelcarcinoom van de orofarynx (OPSCC) stijgt momenteel sterk. Dit heeft te maken de toename van infecties met humaan papillomavirus (HPV). Patiënten met HPV-gerelateerde OPSCC zijn over het algemeen jonger en gezonder en reageren goed op standaardbehandeling met cisplatine, echter met aanzienlijke acute toxiciteit en patiënten moeten vaak nog tientallen jaren leven met de gevolgen daarvan.
De-ESCALaTE is een open-label gerandomiseerde studie die is opgezet om na te gaan of de voor dit kankertype door de FDA goedgekeurde EGF-receptorremmercetuximab met een zelfde effectiviteit minder vroege en/of late bijwerkingen zou geven dan cisplatine. 334 patiënten met laag-risico HPV-positief OPSCC werden gerandomiseerd tussen radiotherapie met cisplatine of met cetuximab en gedurende twee jaar gevolgd.
Beide studiearmen lieten dezelfde mate van acute toxiciteit (gedurende de behandeling of tot negentig dagen daarna) en late toxiciteit (tussen negentig dagen en twee jaar na behandeling) zien, ook als het ging om ernstige of zelfs levensbedreigende events (graad 3-5). Secundaire uitkomstmaat was de kwaliteit van leven en het gebruik van een feeding tube wegens slikproblematiek, maar ook hier werden geen verschillen gevonden.
Ernstige bijwerkingen werden significant vaker gezien bij cisplatine dan cetuximab. Opvallend was dat de algehele tweejaaroverleving met cetuximab significant slechter was dan met cisplatine: 89,4% versus 97,5% (HR 4,99; 95% BI 1,70-14,67; p=0,001). Voor iedere twaalf patiënten die werden behandeld met cetuximab was er één slechter af dan zonder behandeling het geval zou zijn geweest. Ook de locoregionale controle was met cetuximab slechter dan met cisplatine (recidiefpercentages respectievelijk 12% en 3%; p=0,003) en er waren vaker metastasen op afstand (3% versus 9%; p=0,009).
Bij deze laag-risico OPSCC-patiënten geeft cisplatine in vergelijking met cetuximab dus dezelfde vroege en late toxiciteit (alle graden) en dezelfde kwaliteit van leven, maar minder ernstige bijwerkingen. Aangezien er ook sprake is van een kortere algehele overleving en een groter risico op locoregionaal recidief en metastasen op afstand is duidelijk dat cisplatine voor deze groep patiënten de aangewezen standaardzorg blijft. Deze resultaten zullen binnenkort worden gepubliceerd in The Lancet.
Klik hier voor het interview met prof. dr. Carla van Herpen waarin zij deze studie bespreekt.
Referentie
1. Mehanna H, et al. ESMO 2018; abstr LBA9_PR.
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Commentaar van prof. dr. Carla van Herpen, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen
Het bijzondere van de KEYNOTE-048-studie is dat de onderzoekers een ingewikkelde statistiek hebben toegepast.1 Ze hebben een aantal primaire uitkomstmaten gekozen: de algehele overleving (OS) en progressievrije overleving (PFS), en dat beide in drie cohorten patiënten: 1. met een combined positive score (CPS; PD-L1-expressie gecombineerd van tumor- en immuuncellen samen) ≥20, 2. met een CPS ≥1 of 3. onafhankelijk van de CPS (dus alle patiënten). Het grote nieuws is de analyse van de vergelijking tussen de eerste arm, pembrolizumab alleen, en de derde arm, het EXTREME-schema. Met het EXTREME-schema als controlearm was de mediane overleving 10,7 maanden versus 14,9 maanden in de arm die alleen pembrolizumab kreeg voor de patiënten met een CPS ≥20. De hazard ratio was 0,61. Dit is zeer bijzonder, geen enkele studie heeft dit eerder laten zien in de eerste lijn. Het gaat om een subgroep van de patiënten, ongeveer 44% had deze hoge CPS.
Opmerkelijk was dat zowel de mate van respons als de PFS met het EXTREME-schema hoger was, maar dat vertaalde zich niet in de OS. Pembrolizumab deed het evident en significant beter. Bijzonder was ook dat het EXTREME-schema in de eerste zeven maanden een (geringe, waarschijnlijk niet-significante) winst liet zien in de overlevingscurves ten opzichte van de pembrolizumabarm. Pas na zeven maanden kruisen de curves en is een evidente winst te zien met pembrolizumab. Daarnaast was de duur van de respons met pembrolizumab veel langer (20,9 maanden) dan met het EXTREME-schema (4,2 maanden).
Dit is echt nieuws, en deze studie zal ertoe gaan leiden dat we bij patiënten die zich presenteren met een recidief of gemetastaseerde ziekte van tevoren de CPS gaan bepalen, en afhankelijk daarvan de behandeling gaan inzetten. Dit zal werkelijk de behandeling van patiënten met hoofd-halskanker met een recidief of gemetastaseerde ziekte veranderen: patiënten met een hoge score zullen pembrolizumab in de eerste lijn krijgen na goedkeuring door de FDA en de EMA, en natuurlijk ook door de Commissie BOM.
Bij de vergelijking van de tweede arm, pembrolizumab plus chemotherapie, versus het EXTREME-schema is gekozen voor analyse van de totale populatie. Het verschil in mediane overleving was wel significant, maar kleiner (13,0 versus 10,7 maanden), en de hazard ratio was 0,78. Dat is onvoldoende om nu al te zeggen dat dit de praktijk in Nederland gaat veranderen.
De-ESCALaTE
Patiënten met HPV-positief orofarynxcarcinoom hebben een zeer goede prognose, en daarom bekeek de De-ESCALaTE-studie of bij deze patiënten door reductie van de therapie de toxiciteit verminderd kan worden.2 Daarbij werd de standaard, cisplatine plus radiotherapie, vergeleken met cetuximab plus radiotherapie; er waren aanwijzingen dat de acute toxiciteit van die laatste combinatie minder zou zijn.
Het bijzondere was dat er absoluut geen verschil was in toxiciteit tussen beide armen. De overleving, een secundaire uitkomstmaat in deze studie, was na twee jaar 97,5% met cisplatine plus radiotherapie en maar 89,4% met cetuximab plus radiotherapie. De hazard ratio was 4,99, omgekeerd van wat we normaal verwachten. Op basis hiervan mag je niet zeggen dat het slechter is. Maar het is heel goed dat de meeste centra in Nederland niet zijn begonnen met cetuximab plus radiotherapie, en gewacht hebben op de data van studies waarin patiënten met een HPV-geassocieerd orofarynxcarcinoom minder intensief behandeld werden.
De Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) bracht tijdens het ESMO-congres vanaf een ander congres (ASTRO) een persbericht naar buiten van een studie met vergelijkbare inclusiecriteria en dezelfde behandeling, maar met overleving als primaire uitkomstmaat.3 Ook in die studie was de overleving van patiënten die waren behandeld met cetuximab plus radiotherapie slechter dan met cisplatine plus radiotherapie. Op dit moment kun je dus concluderen dat we patiënten met HPV-positief orofarynxcarcinoom en uitgebreide ziekte ‘gewoon’ moeten blijven behandelen met cisplatine plus radiotherapie, en niet moeten de-escaleren.
Referenties
1.Burtness B, et al. ESMO 2018; abstr LBA8_PR.
2. Mehanna H, et al. ESMO 2018; abstr LBA9_PR.
3. News release ASTRO 2018: https://www.astro.org/News-and-Publications/News-and-Media-Center/News-Releases/2018/Radiation-cisplatin-combination-established-as-sta
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
