Over wanneer bij een patiënt sprake is van oligometastasen bij NSCLC, ofwel beperkt gemetastaseerde ziekte, bestaat geen overeenstemming. Onderzoekers van de EORTC Lung Cancer Group zochten uit welke meningen over dit onderwerp leven en stelden op basis hiervan een consensusdefinitie op. Deze definitie en de totstandkoming hiervan werden gepresenteerd tijdens de IASLC 19th World Conference on Lung Cancer in Toronto, Canada.
In de oncologie worden momenteel verschillende definities gehanteerd van het begrip oligometastasen. Zo wordt vaak in klinische studies gesteld dat hiervan sprake is bij drie tot vijf metastasen, maar stelt de ESMO dat dit het geval is bij één tot drie metastasen. Anderen opperen juist dat van oligometastasen sprake is als er drie of minder metastasen zijn na afloop van een systemische behandeling, waarbij mediastinale lymfekliermetastasen soms alséén site geteld moeten worden.1 Om tot een consensusdefinitie hierover te komen, richtte de EORTC Lung Cancer Group een internationale, multidisciplaire consensusgroep op in 2017, bestaande uit longkankerexperts.
Prof. dr. Anne-Marie Dingemans (Maastricht UMC) presenteerde het voorstel voor de definitie tijdens een WCLC-sessie over oligometastasen.2 Voorafgaand aan het opstellen van de consensusdefinitie is uitgebreid onderzoek gedaan naar de meningen hierover, vertelde Dingemans, onder meer met een systematisch review, vragenlijstonderzoek en het voorleggen van casussen. De uitkomsten hiervan werden door een consensusgroep (n=31) besproken en meegenomen in een in januari 2018 opgestelde definitie.
De consensusgroep stelde op de eerste plaats dat de definitie van belang is voor patiënten bij wie een radicale behandeling met acceptabele toxiciteit een optie is en bij wie als gevolg hiervan langdurige ziektecontrole haalbaar lijkt.
Dingemans vertelde verder dat er geen consensus werd bereikt over het maximale aantal metastasen, maar dat er op basis van de literatuur toch voor gekozen is om dit aantal te beperkten tot vijf in maximaal drie organen. Daarbij tellen diffuse serosalmetastasen en botmetastasen niet mee. De aanwezigheid van mediastinale lymfekliermetastasen wordt beschouwd als lokale ziekte, maar moet wel worden meegewogen bij het inschatten van de haalbaarheid van radicale, lokale behandeling.
Wat betreft stadiëring stelt de consensusdefinitie dat een FGD-PET/CT en een hersenscan (MRI) vereist zijn. Bij aanwezigheid van een enkele levermetastase is een lever-MRI geïndiceerd en bij een solitaire pleurametastase een thoracoscopie en biopsieën van de ipsilaterale pleura. De minimumvereisten voor de mediastinale stadiëring betreffen een FDG-PET/CT, waarbij pathologisch onderzoek vereist is als dit de behandelstrategie beïnvloedt. Ook bij een enkele metastase is pathologische bevestiging vereist, vertelde Dingemans, met uitzondering van de gevallen waarvan in een multidisciplinair overleg wordt besloten dat de risico’s hiervan de voordelen tenietdoen. Dingemans concludeerde dat de multidisciplinaire consensusdefinitie kan helpen om de inclusie van patiënten met oligometastasen in toekomstige studies eenvormiger te maken en om deze studies met elkaar te vergelijken.
Vragenlijst
In dezelfde sessie besprak dr. Lizza Hendriks (Maastricht UMC+) de resultaten van het vragenlijstonderzoek dat diende als input voor de consensuswerkgroep.3 Hendriks vertelde dat een vragenlijst met 31 vragen over synchrone oligometastatische ziekte tussen half december 2017 en half februari 2018 werd ingevuld door 444 Europese artsen (55% radiotherapeuten, 15% longartsen en 14% medisch oncologen). De antwoorden van de behandelaars lieten zien dat zij in meerderheid vonden dat genezing het doel van de behandeling van oligometastatische ziekte is (81,3%). Ook gaf de meerderheid aan dat in studies naar de behandeling van oligometastasen de algehele overleving de primaire uitkomstmaat moet zijn (73,1%). Over het maximaal aantal metastasen bij oligometastatische ziekte werd daarentegen verschillend gedacht. 42,5% stelde dat dit maximaal drie was, maar 17% was van mening dat vijf of meer mogelijk was. Ook vond 15% dat er geen maximum was zolang radicale behandeling een optie was. Wat betreft het aantal betrokken organen waren de meningen eveneens verschillend. Verder gaf driekwart van de artsen aan dat de aanwezigheid van mediastinale uitzaaiingen toegestaan was bij oligometastatische ziekte.
Tevens vroegen de onderzoekers naar de manier waarop patiënten gestadieerd moeten worden. Bijna alle artsen gaven aan dat zij hierbij PET/CT (98%) en een MRI van de hersenen (91%) gebruiken. Hendriks: “Wat betreft de mediastinale stadiëring stelde 12% dat zij altijd pathologisch onderzoek vereisten en nam 19% genoegen met alleen beeldvorming. 64% wilde enkel pathologisch onderzoek wanneer sprake was van een positieve PET/CT of een centraal gelegen tumor. Toen we vroegen of men pathologisch onderzoek van de metastase noodzakelijk achtte, antwoorde meer dan 36% dat zij dit ten minste bij één laesie wilden. Anderzijds stelde een kwart dat pathologisch onderzoek niet nodig was.”
Casussen
Hendriks presenteerde tevens een onderzoek waarin was nagegaan hoe experts dachten over oligometastasen. Voor de studie werden tien in Leuven (België) behandelde patiënten voorgelegd aan 33 verschillende experts (26 responders). Omdat deze casussen eveneens waren gebruikt in een eerdere studie in 2013 (elf experts), konden de resultaten hiermee vergeleken worden.4,5 Hendriks: “We hebben deze casussen verspreid over de consensusgroep en stelden drie vragen: om de patiënten te bespreken in hun multidisciplinair overleg, of de patiënten oligometastatische ziekte hadden en zo ja, wat hun behandelvoorstel voor de patiënten zou zijn.”
Ongeveer twee derde van de responders besprak de patiënten in hun multidisciplinair overleg. Opvallend was dat slechts bij één casus sprake was van 100% consensus over de aanwezigheid van oligometastatische ziekte, stelde Hendriks. “Verder was slechts bij drie casussen meer dan 90% consensus hierover. Eveneens opmerkelijk was dat zelfs wanneer er overeenstemming was over oligometastatische ziekte, er soms tussen drie en acht verschillende behandelvoorstellen waren per casus.”
De casussen waarbij er in hoge mate overeenstemming was over de aanwezigheid van oligometastatische ziekte, betroffen veelal N0/1-ziekte met een enkele metastase. Verder bleek dat bij patiënten met N3-ziekte, of met metastasen in meerdere organen, ten opzichte van 2013 minder vaak oligometastatische ziekte werd vastgesteld. Dit toont dat er momenteel conservatiever wordt gedacht over oligometastatische ziekte in vergelijking met een aantal jaar geleden, stellen de onderzoekers. Ten slotte viel op dat ook al vonden artsen dat sprake was van oligometastatische ziekte, zij niet altijd voor een radicale behandeling kozen.
Inmiddels is ook bekend hoe lang de voorgelegde patiënten daadwerkelijk hebben geleefd en of zij wel of niet een radicale behandeling kregen. Daarbij viel op dat patiënten die met een radicale ingreep werden behandeld soms kort overleefden, terwijl niet radicaal behandelde patiënten soms een relatief lange overleving hadden. Er zijn dus betere markers nodig om te voorspellen welke patiënten baat hebben bij een radicale behandeling voor hun oligometastatische ziekte.
Referenties
1. Gomez DR, et al. Lancet Oncol 2016;17:1672-82.
2. Dingemans AC, et al. WCLC 2018; abstr MA25.02.
3. Levy A, et al. WCLC 2018; abstr MA25.01.
4. Hendriks L, et al. WCLC 2018; abstr MA25.03.
5. Dooms C, et al. WCLC 2013; abstr P3.09-004.
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
