Kortere adjuvante behandeling met FOLFOX of CAPOX resulteerde in een beperkt verschil in de driejaars ziektevrije overleving en significant minder bijwerkingen bij patiënten met stadium III- of hoog-risico stadium II-coloncarcinoom. Dat blijkt uit de resultaten van de HORG-IDEA-studie die dr. Ioannis Souglakos (Heraklion, Griekenland) presenteerde tijdens ASCO 2019 in Chicago, Verenigde Staten, namens de Hellenic Oncology Research Group.1
Bijwerkingen van adjuvante behandeling met 5-fluorouracil/oxaliplatine (FOLFOX) of capecitabine/oxaliplatine (CAPOX), waaronder perifere neuropathie, vermoeidheid en diarree, kunnen een grote impact hebben op de kwaliteit van leven van patiënten met coloncarcinoom. De International Duration Evaluation of Adjuvant chemotherapy (IDEA)-studie evalueert of reductie van adjuvante chemotherapie de toxiciteit kan verminderen zonder aan effectiviteit in te boeten. Bij de start van deze studie was zes maanden adjuvant FOLFOX de standaardbehandeling voor patiënten met stadium III- of hoog-risico stadium II-coloncarcinoom. In de studie werd gerandomiseerd tussen drie of zes maanden adjuvante therapie, de keuze tussen FOLFOX en CAPOX werd overgelaten aan de onderzoeker en voorkeur van de patiënt. De primaire uitkomstmaat was ziektevrije overleving (DFS).
Minder toxiciteit
Ioannis Souglakos presenteerde de resultaten van het Griekse deel van de IDEA-studie. Het aantal patiënten in dit deel van de studie is te laag voor een non-inferioriteitsanalyse, daarom richt dit rapport zich op een superioriteitsanalyse. De onderzoekers includeerden 1.115 patiënten met stadium III- of hoog-risico stadium II-coloncarcinoom, waarvan de ene helft zes maanden (6M) en de andere helft drie maanden (3M) adjuvante chemotherapie kreeg (65% koos voor CAPOX, 35% voor FOLFOX). Ruim een derde van de patiënten was ouder dan 70 jaar.
Een significant groter deel van de patiënten voltooide de behandeling in de 3M-arm dan in de 6M-arm, onafhankelijk van het behandelregime (FOLFOX: 92% versus 79%; CAPOX: 91% versus 80%). Bijwerkingen van graad 3-4 kwamen minder vaak voor in de 3M-arm (20% versus 32%; p=0,037), met name perifere neuropathie (6% versus 21%), vermoeidheid (2,8% versus 6,0%) en diarree (5% versus 8%). “Het belangrijkste was het verschil in residuele neuropathie van graad 2-3: 5,1% in de 6M-arm versus 1,5% in de 3M-arm (p<0,001)”, benadrukte Souglakos.
De driejaars-DFS was 77,2% in de 3M-arm versus 77,9% in de 6M-arm (HR 1,05; 95% BI 0,61-1,55; p=0,65). Verkennende subgroepanalyses toonden evenmin grote verschillen in de driejaars-DFS.
“De resultaten van deze studie moeten geïnterpreteerd worden in de context van de gepoolde IDEA-analyse. Wij zagen een klein verschil van 0,7% in driejaars-DFS in combinatie met een significante reductie van toxiciteit, vooral van residuele perifere neuropathie. De resultaten komen overeen met de gepoolde IDEA-analyse, die samen met de data uit afzonderlijke studies een basis biedt voor een geïnformeerde discussie met patiënten over de risico’s en voordelen van adjuvante therapie bij coloncarcinoom”, aldus Souglakos.
Referentie
1. Souglakos I, et al. J Clin Oncol 2019;37(suppl): abstr 3500.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Miriam Koopman, internist-oncoloog, UMC Utrecht
Twee jaar geleden leerden we van de IDEA-studie, uit een grote gecombineerde analyse van zes losse studies, dat we voor de totale groep patiënten met stadium III-coloncarcinoom kunnen volstaan met drie maanden adjuvante chemotherapie in plaats van zes maanden. Dit jaar waren er vier studies waarin patiënten met hoog-risico stadium II-coloncarcinoom zijn behandeld met zes of drie maanden adjuvante behandeling. Het is goed om te realiseren dat dit een iets scherper gestelde studie was, waarbij de vooraf gekozen hazard ratio hoger lag (1,2) dan bij de analyse die twee jaar geleden werd gepresenteerd (1,12), met name ingegeven door een kleiner aantal patiënten.
Voor de totale groep patiënten werd non-inferioriteit net niet aangetoond.1,2 Kijk je echter naar de klinische relevantie, dan is de conclusie dat je ook voor deze groep kunt volstaan met drie maanden behandeling. Opvallend was dat de verschillen met FOLFOX groter waren dan met CAPOX, net als eerder gezien bij stadium III. Waar die verschillen vandaan komen, is niet duidelijk. De conclusie is dat je kunt volstaan met drie maanden behandeling als je adjuvant CAPOX wilt geven aan een patiënt met hoog-risico stadium II-coloncarcinoom. Kies je voor FOLFOX, dan is het advies om wel zes maanden te behandelen, omdat daarbij de verschillen significant groter waren. In Nederland geven we met name CAPOX. In de dagelijkse praktijk verandert er dus in feite niets, en kunnen we zowel voor stadium II als stadium III prima volstaan met drie maanden behandeling. Om te kunnen differentiëren welke patiënten mogelijk wel baat hebben bij een agressievere behandeling wordt verder onderzoek gedaan.
De FOxTROT-studie liet zien dat neoadjuvante behandeling leidde tot een goede respons in de tumor, en dat patiënten in deze behandelarm minder complicaties hadden bij de chirurgische ingreep.3 De tweejaars recidiefvrije overleving was beter, met een hazard ratio van 0,75 waar vooraf ook op was gepowered, al werd significantie net niet gehaald. De definitieve resultaten met betrekking tot overleving volgen nog na een langere follow-up. Dit betekent echter niet dat we in Nederland nu alle patiënten neoadjuvant moeten gaan behandelen. De stadiëring op basis van CT-scans is zeer lastig, wat betekent dat in deze studie waarschijnlijk ook een aantal patiënten zitten die overbehandeld zijn. Dat blijkt ook uit de andere arm: 16% kreeg geen adjuvante chemotherapie omdat de tumor postoperatief als laag risico werd beschouwd.
De behandelingsinsteek, zoals we dat al bij slokdarm- en mammacarcinoom doen, is echter wel veilig en leidt niet tot een slechtere uitkomst, mogelijk zelfs een betere. Interessant is of de respons ook daadwerkelijk kan voorspellen welke patiënt een recidief gaat krijgen. Die data zijn nu nog niet beschikbaar, maar deze studie zal naar verwachting nog veel meer informatie op gaan leveren, met name over de verschillende subgroepen. De studie liet al zien dat patiënten met microsatellietinstabiliteit (MSI) geen respons vertoonden op de chemotherapie, behalve een enkeling met een complete respons. MSI-patiënten lijken echt een aparte groep te vormen, dat moeten we meenemen in toekomstige studies.
Referenties
1. Souglakos I, et al. J Clin Oncol 2019;37 (suppl): abstr 3500.
2. Souglakos J, et al. Ann Oncol 2019 Jun 22. doi: 10.1093/annonc/mdz193. [Epub ahead of print].
3. Seymour MT, et al. J Clin Oncol 2019;37 (suppl): abstr 3504.