Triple-negatieve borstkanker (TNBC) is een heterogene aandoening waarbij de optimale systemische behandeling onduidelijk is. Tijdens het SABC Symposium 2018 presenteerde dr. Oleg Gluz (Berlijn, Duitsland) resultaten uit de WSG-ADAPT-TN-trial die erop duiden dat patiënten met een hoge expressie van PD-1 in de tumor én een pCR na neoadjuvante behandeling met minder adjuvante chemotherapie toe kunnen.1
Eerder gepubliceerde uitkomsten van de WSG-ADAPT-TN-studie laten zien dat neoadjuvante therapie met nab-paclitaxel plus carboplatine bij patiënten met TNBC na twaalf weken leidt tot een hoger percentage pathologisch complete respons (pCR) dan neoadjuvante therapie met paclitaxel plus gemcitabine.2 Uit de studie blijkt ook dat patiënten die na de neoadjuvante behandeling een pCR vertonen, een significant hogere kans hebben op een ziektevrije overleving. Bij de patiënten met een pCR na de neoadjuvante behandeling had adjuvante behandeling (vier cycli EC) geen toegevoegde waarde wat betreft de kans op ziektevrije overleving. Dit suggereert dat de-escalatie van de chemotherapie mogelijk is bij patiënten met TNBC die na neoadjuvante therapie een pCR vertonen. Aanvullend zochten Gluz en collega’s nu naar markers die voorspellend zijn voor het behalen van een pCR na neoadjuvante therapie.
PD-1-status
Hiervoor karakteriseerden zij tumorweefsel (verkregen uit biopten die genomen waren voorafgaand aan de start van de neoadjuvante therapie) van 306 patiënten die deelnamen aan de WSG-ADAPT-TN-studie. Daarbij brachten zij onder andere de volgende parameters in kaart: PD-L1-expressie, PD-1-status, aanwezigheid van tumorinfiltrerende cellen (TIL’s) en CD8-positieve cellen in de tumor, de aanwezigheid van de proliferatiemarker Ki67, alsmede de expressie van 119 borstgerelateerde genen. Hierbij bleek alleen de PD-1-status van de TIL’s prognostische waarde te hebben ten aanzien van de kans op ziektevrije overleving. Dit was echter alleen het geval bij patiënten die na neoadjuvante therapie een pCR hadden bereikt. Bij patiënten met een pCR was de kans op ziektevrije overleving groter als zij een hoge PD-1-status hadden dan wanneer zij een lage PD-1-status hadden. Bij de patiënten met een pCR én een hoge PD-1-status had de adjuvante chemotherapie bovendien geen (positieve) invloed meer op de ziektevrije overleving. Op basis daarvan concludeerden Gluz en collega’s dat deze patiënten mogelijk goede kandidaten zijn voor de-escalatie van de behandeling. De adjuvante chemotherapie kan - mede vanwege de hoge PD-1-status - mogelijk vervangen worden door immunotherapie.
Bij patiënten met een pCR na neoadjuvante therapie en een lage PD-1-status verbeterde de adjuvante therapie wel de kans op ziektevrije overleving. Deze patiënten lijken daardoor vooralsnog geen goede kandidaten voor de-escalatie. Voor patiënten zonder een pCR na neoadjuvante therapie was de PD-1-status niet prognostisch. Gluz en collega’s wezen er voor de zekerheid op dat deze uitkomsten voortkomen uit een exploratieve analyse van de studiedata en dat verdere validatie nodig is.
Referenties
1. Gluz O, et al. SABCS 2018; abstr GS5-06.
2. Gluz O, et al. J Natl Cancer Inst 2018;110:628-37.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Agnes Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam
Het is al langere tijd bekend dat het bereiken van een pathologisch complete respons (pCR) na neoadjuvante therapie een surrogaatuitkomstmaat is voor de langetermijnuitkomsten van een behandeling, dus de event-free(EFS) en/of algehele overleving (OS).1 De presentaties van Laura Spring en Oleg Gluz tijdens het SABC Symposium 2018 bevestigen dit wederom. Op dit moment is het echter onduidelijk hoeveel verbetering in het percentage pCR overeenkomt met hoeveel verbetering in langetermijnuitkomst. Oftewel, is op basis van een verbetering in het percentage pCR te voorspellen hoeveel verbetering in EFS of OS de ene behandeling oplevert ten opzichte van een andere behandeling. Als dat mogelijk is, zouden pCR-resultaten van neoadjuvante studies al voldoende kunnen zijn voor aanpassing van de standaardtherapie en hoeft niet gewacht te worden op de langetermijnresultaten. Dat zou veel tijd kunnen besparen.
De studie die Spring presenteerde, een meta-analyse van 52 studies met ruim 27.000 patiënten met gelokaliseerde borstkanker die een neoadjuvante behandeling hadden ondergaan, doet een goede poging hiertoe. Naast de bevestiging van de associatie tussen pCR en de EFS/OS, presenteerde zij op basis van de gepoolde patiëntdata een berekening ten aanzien van de verhouding tussen de winst in pCR en bijbehorende winst in EFS. Op grond daarvan berekende zij bijvoorbeeld dat een verbetering in het percentage pCR met 30% zou leiden tot een hazard ratiovoor de vijfjaars-EFS van 0,72. Uiteraard moet dit mathematische model verder worden uitgewerkt en verfijnd voor onder andere de subtypen van borstkanker, maar dit is een mooie eerste aanzet.
Een tweede punt, dat met name door de presentatie van Gluz over de WSG-ADAPT-TN-studie wordt geïllustreerd, is dat het behalen van pCR na neoadjuvante behandeling bij patiënten met triple-negatieve borstkanker niet per se genezing betekent. Gluz liet zien dat bij patiënten met een pCR die bovendien een hoge expressie van PD-1 hebben, aanvullende adjuvante chemotherapie geen extra overlevingswinst oplevert, terwijl de patiënten met een pCR en een lage PD-1-expressie wel baat hadden bij adjuvante therapie. Gluz concludeert hieruit dat patiënten met een hoge PD-1-expressie in aanmerking kunnen komen voor de-escalatie, dus het weglaten van adjuvante chemotherapie. Ik zou de redenering liever omkeren: bij patiënten met een pCR en een lage PD-1-expressie zou - bij bevestiging van deze studieresultaten - juist eerder adjuvante (chemo)therapie overwogen moeten worden om daarmee de kans op genezing nog verder te vergroten.
Referentie
1. Cortazar P, et al. Lancet 2014;384:164-72.
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 1