Het bereiken van een pathologisch complete respons na neoadjuvante chemotherapie is geassocieerd met een significant betere event-vrije en algehele overleving, vooral bij triple-negatieve en HER2-positieve borstkanker. Adjuvante chemotherapie voegt daar weinig aan toe. Dat blijkt uit een meta-analyse van 52 studies met meer dan 27.000 patiënten, waarvan dr. Laura Spring (Boston, Verenigde Staten) de resultaten presenteerde tijdens het SABC Symposium 2018.1
Adjuvante chemotherapie kan het risico op recidieven bij borstkanker verlagen, maar kan ook leiden tot extra toxiciteit en overbehandeling. Een van de voordelen van neoadjuvante chemotherapie is dat de respons snel kan worden vastgesteld met behulp van surrogaatbiomarkers, zoals pathologisch complete respons (pCR). De prognostische waarde van het bereiken van pCR na neoadjuvante chemotherapie is vrij goed vastgesteld. Minder duidelijk is de impact van adjuvante chemotherapie die daarna wordt gegeven.
Meta-analyse
Door middel van een meta-analyse wilden Spring en collega’s kijken naar het verband tussen pCR en klinische uitkomsten per subtype borstkanker, en wat de impact van adjuvante chemotherapie daarop is. Ze zochten daarvoor in PubMed naar alle publicaties van studies bij 25 of meer patiënten met gelokaliseerde borstkanker die neoadjuvante chemotherapie kregen. De studies moesten gegevens bevatten over pCR, en over recidieven en/of overleving gebaseerd op pathologische uitkomsten. Studies die alleen naar lokale recidieven keken, of waarbij ook neoadjuvante hormonale therapie of bestraling werd gegeven, werden uitgesloten. Uit elke studie extraheerden ze de individuele patiëntendata. De meta-analyse omvatte in totaal 52 studies met 27.895 patiënten.
Spring: “Patiënten die pCR bereikten, hadden een significant betere event-vrije overleving (EFS) in vergelijking met degenen die restziekte (RD) hadden (HR 0,31). Patiënten die pCR bereikten hadden ook een significant betere algehele overleving (OS) dan degenen met restziekte (HR 0,22). De vijfjaars-EFS was 88% versus 67%, de vijfjaars-OS was 94% versus 75%. Bij triple-negatieve borstkanker was de vijfjaars-EFS met pCR versus RD 90% versus 57%, bij HER2-positieve borstkanker was dit 86% versus 63% en bij hormoonreceptorpositieve/HER2-negatieve borstkanker was dit 97% versus 88%. Voor OS zagen we vergelijkbare resultaten.”
Adjuvante behandeling
Bij patiënten die pCR bereikten en vervolgens adjuvante chemotherapie kregen was de vijfjaars-EFS 86%, versus 88% zonder adjuvante chemotherapie. “In beide groepen was pCR geassocieerd met een significant verbeterde EFS, en er was geen significant verschil in de hazard ratio’stussen de twee groepen.”
Ondanks de inclusie van studies met verschillende adjuvante regimes zijn de resultaten zeer significant. Dat duidt er volgens Spring op dat de manier waarop pCR wordt bereikt niet bepalend is voor de impact op de EFS. “De vergelijkbare uitkomsten met en zonder adjuvante chemotherapie bij patiënten die pCR bereiken na neoadjuvante chemotherapie is waarschijnlijk een reflectie van de tumorbiologie, en suggereert dat adjuvante chemotherapie in bepaalde omstandigheden mogelijk weg kan worden gelaten. Verder onderzoek is nodig om de klinische toepasbaarheid te evalueren van escalatie- en de-escalatiestrategieën in de adjuvante setting gebaseerd op de respons op neoadjuvante therapie.”
Referentie
1. Spring LM, et al. SABCS 2018: abstr GS2-03.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Agnes Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam
Het is al langere tijd bekend dat het bereiken van een pathologisch complete respons (pCR) na neoadjuvante therapie een surrogaatuitkomstmaat is voor de langetermijnuitkomsten van een behandeling, dus de event-free(EFS) en/of algehele overleving (OS).1 De presentaties van Laura Spring en Oleg Gluz tijdens het SABC Symposium 2018 bevestigen dit wederom. Op dit moment is het echter onduidelijk hoeveel verbetering in het percentage pCR overeenkomt met hoeveel verbetering in langetermijnuitkomst. Oftewel, is op basis van een verbetering in het percentage pCR te voorspellen hoeveel verbetering in EFS of OS de ene behandeling oplevert ten opzichte van een andere behandeling. Als dat mogelijk is, zouden pCR-resultaten van neoadjuvante studies al voldoende kunnen zijn voor aanpassing van de standaardtherapie en hoeft niet gewacht te worden op de langetermijnresultaten. Dat zou veel tijd kunnen besparen.
De studie die Spring presenteerde, een meta-analyse van 52 studies met ruim 27.000 patiënten met gelokaliseerde borstkanker die een neoadjuvante behandeling hadden ondergaan, doet een goede poging hiertoe. Naast de bevestiging van de associatie tussen pCR en de EFS/OS, presenteerde zij op basis van de gepoolde patiëntdata een berekening ten aanzien van de verhouding tussen de winst in pCR en bijbehorende winst in EFS. Op grond daarvan berekende zij bijvoorbeeld dat een verbetering in het percentage pCR met 30% zou leiden tot een hazard ratiovoor de vijfjaars-EFS van 0,72. Uiteraard moet dit mathematische model verder worden uitgewerkt en verfijnd voor onder andere de subtypen van borstkanker, maar dit is een mooie eerste aanzet.
Een tweede punt, dat met name door de presentatie van Gluz over de WSG-ADAPT-TN-studie wordt geïllustreerd, is dat het behalen van pCR na neoadjuvante behandeling bij patiënten met triple-negatieve borstkanker niet per se genezing betekent. Gluz liet zien dat bij patiënten met een pCR die bovendien een hoge expressie van PD-1 hebben, aanvullende adjuvante chemotherapie geen extra overlevingswinst oplevert, terwijl de patiënten met een pCR en een lage PD-1-expressie wel baat hadden bij adjuvante therapie. Gluz concludeert hieruit dat patiënten met een hoge PD-1-expressie in aanmerking kunnen komen voor de-escalatie, dus het weglaten van adjuvante chemotherapie. Ik zou de redenering liever omkeren: bij patiënten met een pCR en een lage PD-1-expressie zou - bij bevestiging van deze studieresultaten - juist eerder adjuvante (chemo)therapie overwogen moeten worden om daarmee de kans op genezing nog verder te vergroten.
Referentie
1. Cortazar P, et al. Lancet 2014;384:164-72.
Oncologie Up-to-date2019 vol 10 nummer 1