Oudere patiënten met hodgkinlymfoom komen vanwege de behandelingsgerelateerde toxiciteit niet altijd in aanmerking voor standaardbehandeling met chemotherapie. Eerder bleek behandeling met brentuximab vedotin plus nivolumab geassocieerd met een aanzienlijke werkzaamheid bij patiënten met gerecidiveerd of refractair hodgkinlymfoom. Tijdens de 61e ASH Annual Meeting in Orlando, Verenigde Staten, liet Christopher Yasenchak, MD (Eugene, Verenigde Staten) de eerste resultaten van een fase 2-studie naar deze combinatiebehandeling zien, waaruit bleek dat de combinatie geassocieerd is met een aanzienlijke respons en hanteerbare toxiciteit bij hodgkinlymfoompatiënten van 60 jaar en ouder.1
Ongeveer 20% van de patiënten met hodgkinlymfoom (HL) is 60 jaar of ouder. Oudere HL-patiënten hebben een slechtere prognose en komen niet altijd in aanmerking voor chemotherapie. Immunotherapie is mogelijk een geschikt alternatief voor deze kwetsbare patiëntengroep. Eerder bleek zowel het anti-CD30-cytostaticumconjugaat brentuximab vedotin (BV) als de PD-1-remmer nivolumab werkzaam als monotherapie bij uitgebreid voorbehandelde patiënten met gerecidiveerd of refractair (R/R) HL.2,3 Bovendien is combinatiebehandeling van BV en nivolumab geassocieerd met een objectief responspercentage (ORR) van 93% en een hanteerbaar toxiciteitsprofiel bij patiënten met R/R HL.4 De huidige fase 2-studie onderzocht de effectiviteit en veiligheid van BV plus nivolumab bij patiënten van 60 jaar en ouder met klassiek HL (cHL). De primaire uitkomstmaat was de onderzoekerbepaalde ORR. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere de responsduur (DoR), progressievrije overleving en veiligheid.
Aanzienlijke respons
In totaal werden 21 patiënten behandeld met BV plus nivolumab. BV plus nivolumab gaf een ORR van 95% (95% BI 74,0-99,9).1 68% van de patiënten had een complete respons, 26% een partiële respons en 5% stabiele ziekte. Na 22 maanden was de mediane DoR nog niet bereikt. Behandelingsgerelateerde bijwerkingen (TRAE’s) van graad 3 of hoger traden op bij 57% van de patiënten (n=12) en bestonden onder andere uit verhoogde waarden van lipase (24%), perifere motorische of sensorische neuropathie (beide 14%), en vermoeidheid en hyponatriëmie (beide 10%). Andere veelvoorkomende TRAE’s van elke graad waren diarree, infusiegerelateerde reacties en pyrexie. Zes patiënten doorliepen de volledige behandeling met zestien cycli van BV plus nivolumab. Bij andere patiënten werd de behandeling vroegtijdig stopgezet vanwege overlijden (n=2), progressieve ziekte (n=3), bijwerkingen die niet gerelateerd zijn aan behandeling (n=4), intrekken van informed consent (n=2), of keuze van de patiënt (n=4).
Alhoewel deze eerste studieresultaten suggereren dat BV plus nivolumab een optie kan zijn voor oudere HL-patiënten die niet in aanmerking komen voor chemotherapie, zijn follow-upresultaten nodig om de effectiviteit en veiligheid van deze combinatietherapie verder te bepalen.
Referenties
1. Yasenchak CA, et al. ASH 2019; abstr 237.
2. Chen R, et al. Blood 2016;128:1562-66.
3. Ansell SM, et al. N Engl J Med 2015;372:311-9.
4. Advani RH, et al. Blood 2018;132 (Supplement 1):1635.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Beluister ook de podcast met Josée Zijlstra over de highlights van de ASH.
Congres Up-to-date 2020 vol 5 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Josée Zijlstra, internist-hematoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc
Immunotherapie biedt veel nieuwe mogelijkheden bij hodgkinlymfoom (HL), momenteel voor patiënten die recidiveren na ten minste twee lijnen van chemotherapie en behandeling met brentuximab vedotin.
In de nabije toekomst zal immunotherapie ook beschikbaar komen voor patiënten met een nieuw ontdekt HL. Tijdens de 61e ASH Annual Meeting werd de NIVAHL-studie gepresenteerd, een gerandomiseerde fase 2-studie waarin in de eerste lijn nivolumab werd gecombineerd met AVD (adriamycine, vinblastine, dacarbazine), het bekende schema waaruit bleomycine als toxische stof was weggelaten.1 Dit bleek een zeer effectieve combinatie te zijn. Het is heel hoopgevend dat effectieve immunotherapeutische middelen in de toekomst ook eerder ingezet kunnen worden om de meest toxische stoffen uit de geëigende chemotherapieschema’s weg te laten. Op die manier kunnen we proberen om met behoud van effectiviteit, de bijwerkingen van de huidige schema’s te verminderen.
Oudere patiënten, boven de 60 jaar, komen vaak niet in aanmerking voor chemotherapie met BEACOPP escalated, maar ook ABVD is voor deze patiënten een heel pittig regime. Christopher Yasenchak presenteerde de resultaten van een fase 2-studie bij patiënten van 60 jaar of ouder die in de eerste lijn brentuximab vedotin kregen in combinatie met nivolumab.2 Dit bleek samen een heel effectieve combinatie te zijn. Dit gaat in de toekomst voor de oudere HL-patiënt wellicht een goede mogelijkheid bieden om zonder chemotherapie toch in complete remissie te komen.
Een andere manier om toxiciteit te verminderen is door het aantal cycli chemotherapie te verminderen. Eén studie deed dit door patiënten die op een PET-scan goede respons op nivolumab vertoonden geen extra chemotherapie meer te geven.3 In de nieuwste Nederlandse HL-richtlijn hebben we gesteld dat patiënten die starten met chemotherapie na twee kuren een PET-scan krijgen. Bij een gunstige uitslag proberen we de behandeling te de-escaleren, bij een ongunstige PET-scan, dat willen zeggen persisterende FDG-aviditeit, kan de behandeling geëscaleerd worden van ABVD naar BEACOPP escalated. Met deze meer gepersonaliseerde aanpak kunnen we individuele patiënten geven wat ze nodig hebben, maar ook niet meer dan dat, juist om de bijwerkingen op lange termijn te verminderen.
Naast de PET-scan om de respons te monitoren wordt momenteel ook hard gezocht naar biomarkers in het bloed, zoals circulerend tumor-DNA, celvrij DNA en microRNA in exosomen, om van kuur tot kuur per patiënt te kunnen voorspellen hoe de respons verloopt. Daarvan zijn de eerste, hoopgevende resultaten gepresenteerd.4
Referenties
1. Bröckelmann PJ, et al. ASH 2019; abstr 236.
2. Yasenchak CA, et al. ASH 2019; abstr 237.
3. Herrera AF, et al. ASH 2019; abstr 239.
4. Di Trani M, et al. ASH 2019; abstr 131.