Het gebruik van de peripherally inserted central catheter (PICC) is geassocieerd met een verhoogd risico op diep veneuze trombose vergeleken met andere centraal veneuze katheters. Dat blijkt uit een systematische review en meta-analyse uitgevoerd door dr. Vineet Chopra en collega’s (Universiteit van Michigan, Ann Arbor, Verenigde Staten). Vooral ernstig zieke patiënten en patiënten met kanker hebben een verhoogd risico. De onderzoekers raden aan om bij de keuze voor het plaatsen van een PICC het risico op trombose af te wegen tegen de voordelen.
De peripherally inserted central catheter (PICC) wint de laatste jaren aan populariteit als instrument voor de langdurige toediening van onder andere intraveneuze chemotherapie en parenterale voeding. Redenen daarvoor zijn het gemak van inbrengen, de vele toepassingsmogelijkheden, de waargenomen veiligheid en de kosteneffectiviteit in vergelijking met andere centraal veneuze katheters (CVC’s), zoals de port-a-cath (PAC). Daartoe bevoegde verpleegkundigen kunnen de PICC ook in de thuissituatie gebruiken.
PICC’s zijn echter ook geassocieerd met diep veneuze trombose (DVT) van de arm en longembolieën. Tot nu toe was onduidelijk hoe groot dat risico is, ook in vergelijking met andere CVC’s. Gerapporteerde cijfers variëren van minder dan 1 tot 38,5%, afhankelijk van studiepopulatie, methode van diagnose en profylaxegebruik. Chopra en collega’s voerden daarom een systematische review en meta-analyse van de literatuur uit.1
Vaker trombose
Chopra en collega’s verzamelden de resultaten van 64 studies, met in totaal 29.503 patiënten, die voldeden aan de criteria (volledige tekst, samenvatting of poster van studies met volwassenen waarbij een PICC werd geplaatst). Twaalf daarvan betroffen studies waarin de PICC werd vergeleken met andere CVC’s (n=3.916), 52 studies hadden geen vergelijkingsgroep (n=25.587). Chopra stratificeerde de niet-vergelijkende studies in vier groepen op basis van studiepopulatie: patiënten met kanker, intensive-carepatiënten, patiënten opgenomen in het ziekenhuis, en studies met gecombineerde groepen patiënten.
Meta-analyse van elf studies toonde aan dat PICC’s geassocieerd zijn met een hoger risico op DVT vergeleken met andere CVC’s (odds ratio [OR] 2,55; 1,54-4,23; p<0,0001). De gemiddelde frequentie van DVT in de 52 niet-vergelijkende studies was 4,86% (95% BI 4,08-5,64). De gewogen frequentie van DVT was het hoogst bij intensive-carepatiënten (13,91%; 95% BI 7,68-20,14) en bij patiënten met kanker (6,67%; 95% BI 4,69-8,64). Longembolieën kwamen weinig voor, en de onderzoekers zagen geen verschil tussen het gebruik van PICC’s en andere CVC’s.
In de meeste studies gebruikten onderzoekers echoscopie om symptomen van DVT te bevestigen. Studies met een prospectieve opzet, die screenden op DVT zonder aanwezige symptomen, vertoonden een hogere incidentie van DVT, wat er op duidt dat de complicatie mogelijk vaker voorkomt dan klinisch wordt waargenomen.
Andere plaatsing
Verschillende kenmerken van het gebruik van PICC’s zouden het verhoogde risico op trombose kunnen verklaren. Zo zou plaatsing in een perifeer vat eerder tot occlusie kunnen leiden omdat de katheter relatief groot is in verhouding tot de diameter van het vat. Inbrengen in een groter vat, boven de elleboog, reduceerde het risico op DVT. Mechanisch trauma door herhaalde armbewegingen zou ook een rol kunnen spelen, wat ondersteund wordt door minder DVT na plaatsing van de PICC in de inwendige halsader in plaats van in de armvaten.
Weinig studies rapporteerden over het gebruik van profylaxe. Hoewel Chopra en collega’s geen verschillen in risico op DVT zagen, merken ze op dat trombose als complicatie waarschijnlijk vaker voorkomt dan wordt opgemerkt in de kliniek, en dat alleen een gerandomiseerde studie kan uitwijzen of profylaxe kan bijdragen aan het voorkomen van DVT.
Referentie
1. Chopra V, et al. Lancet 2013;382:311-25.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Commentaar N.R. Kohli en C.E. van den Dool, coassistenten, en drs. L.M. de Widt-Levert, oncologisch chirurg, Waterlandziekenhuis, Purmerend
Voor het toedienen van met name intraveneuze chemotherapie wordt de peripherally inserted central catheter (PICC) populairder. De conclusies van Chopra en collega’s in de The Lancet van vorig jaar liegen er echter niet om; perifere katheters hebben een verhoogd risico op trombose vergeleken met centraal veneuze lijnen. Begin 2013 zijn we in onze kliniek begonnen om de PICC op uitgebreide schaal te plaatsen. De port-a-cath (PAC) werd gereserveerd voor patiënten die langer dan zes maanden intraveneuze behandeling behoeften, zoals bijvoorbeeld bij gebruik van trastuzumab. Sinds kort is het echter mogelijk trastuzumab subcutaan te geven. In dit commentaar een samenvatting van onze resultaten na één jaar en een toekomstbeschouwing.
Onze klinische observaties bevestigen de bevindingen van Chopra et al. dat de PICC een verhoogd risico geeft op diep veneuze trombose (DVT) van de arm, die ook longembolieën en infectie met zich meebrengt (zie Tabel 1). Helaas zagen we weer patiënten met een dikke arm (nu door trombose), terwijl we dachten dat in het tijdperk van de sentinel node en veel minder okselklierdissecties dit bijna niet meer tegen te komen. Zo ook met het voorkomen van infectie.
Alle doelgroepen met een indicatie voor een langdurige intraveneuze toegangsweg zijn gevoeliger voor infectie. Bij de PICC steekt een katheter permanent uit de arm, een snelweg voor bacteriën. De kans op een geïnfecteerde PICC-lijn neemt dan ook toe bij gebruik van meerdere lumina, langdurige opname in het ziekenhuis of verblijf op de ICU.1 Andere factoren voor infectie zijn gebruik van anticoagulantia, een maligniteit, reeds bestaande infectie, hypertensie en plaats van de tip van de katheter.1,2
Iedere patiënt met complicaties in onze PICC-groep, kreeg de lijn voor toediening van chemotherapie. Onze resultaten tonen dat de PICC-lijn percentueel aanzienlijk meer infecties geeft, vooral meer trombose, conform de literatuur. Hoewel er vast een leercurve is waarna resultaten ongetwijfeld beter worden, geeft dit te denken. Werd vroeger niet de Hickman-katheter gebruikt en waarom tegenwoordig bijna nooit meer?
Een toegangsweg voor intraveneuze therapie moet geplaatst kunnen worden met weinig risico’s, zo min mogelijk kans op latere complicaties zoals infectie en trombose, en moet gebruikersvriendelijk zijn. Daarnaast het liefst ook goedkoop. Het is niet altijd makkelijk de balans op te maken en deze kan per kliniek verschillen. Het is belangrijk om resultaten van een nieuw device als deze geïntroduceerd in een kliniek goed te volgen en daarvan te leren. In onze kliniek wordt de katheter nu meer proximaal geplaatst in de vena brachialis waar het lumen wat groter is en wrijving door bewegingen van de arm minder. Vooral een trombosearm is behoorlijk invaliderend en kan tot irreversibele schade leiden, variërend van 4 tot 40%.3
Laten we onze beproefde methoden niet zomaar overboord gooien. Hoewel het risico op pneumothorax bij het aanprikken van de vena subclavia zeer laag is in ervaren handen, kan de PAC ook geplaatst worden door de vena cephalica te teugelen.
Bij elke patiënt dient een gewogen keus te worden gemaakt welk device het meest geschikt is.
Referenties
1. Chopra V, et al. Am J Med 2014;127:319-28.
2. Clemence BJ, et al. J Infus Nurs 2014;37:187-96.
3. Chopra V, et al. Lancet 2013;382:311-25.
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 5
Tabel 1. Resultaten van uitgebreide toepassing van peripherally inserted central catheter (PICC) in het Waterlandziekenhuis te Purmerend.
|
|
PICC (1 jaar) |
PAC (5 jaar) |
|
Totaal aantal patiënten |
68 |
180 |
|
Infectie |
4 (5,9%) |
7 (3,9%) |
|
Diep veneuze trombosearm |
5 (7,4%) |
3(1,7%) |
DEEL DIT ARTIKEL:
