Hoewel momenteel in de praktijk veel beeldvorming plaatsvindt, onder andere bij patiënten met een reeds gediagnosticeerde tumor, wordt zelden gekeken naar andere bevindingen op de scan, zoals afwijkingen in skelet en bloedvaten. Dr. Pim de Jong, radioloog in het UMC Utrecht en medeauteur van twee JAMA-publicaties over screening, houdt een pleidooi tegen een dergelijke mono-diseasehouding. Immers, afwijkingen in andere orgaansystemen kunnen invloed hebben op de prognose en daardoor op de (tumorgerichte) behandeling.
Screening met een CT-scan van de thorax zonder contrast zou nuttig kunnen zijn om gepastere zorg te kunnen leveren aan asymptomatische personen met een verhoogd risicoprofiel.1 Deze beeldvorming kan voor verschillende indicaties gebruikt worden, onder andere kwantificatie van coronair calcium (kalkscore), om het risico op cardiovasculaire ziekten te schatten, en de detectie van laesies in de longen, die wijzen op longkanker of chronisch obstructief longlijden (COPD).
Waardevolle, onontgonnen bron
Naast analyse van de kalkscore en laesies in de longen kan op de screeningsscan gekeken worden naar osteoporose en verschillende andere asymptomatische aandoeningen, zoals een gedilateerde thoracale aorta, gecalcificeerde hartkleppen en mogelijk ook hartfalen, leververvetting, cirrose en een hernia diafragmatica.
Een waardevolle, vrijwel onontgonnen bron om het nut van radiologische screening uit te zoeken, is naast de CT-screeningstudies gelegen in de circa 350.000 CT-scans van de thorax, die jaarlijks in Nederland worden gemaakt. Dit betreft ongeveer een derde van de totaal 1,2 miljoen CT-scans die per jaar in ons land worden gemaakt. “Momenteel wordt niet op structurele wijze naar alle genoemde aandoeningen in de beschikbare CT-scans gekeken”, laat De Jong weten. Een belangrijke reden is dat van veel radiologische afwijkingen de klinische relevantie, onder andere de therapeutische consequenties, (nog) niet bekend is. Dit geldt uiteraard niet voor de bij toeval gevonden grote en/of maligne tumoren of grote aneurysma’s waar wel actie op wordt ondernomen. Het vinden en behandelen van asymptomatische afwijkingen en preklinische ziektestadia is tegenwoordig nog vaak beperkt tot dergelijke incidentalomen.
Fenotype in beeld
In de meeste gevallen wordt de diagnose COPD pas laat tijdens het ziektebeloop gesteld, namelijk op het moment dat de patiënt symptomatisch wordt. De screenings-CT is mogelijk bruikbaar voor het detecteren van vroege stadia van COPD.2 De radiologische ziektekenmerken van COPD kunnen tegenwoordig automatisch gekwantificeerd worden met behulp van geautomatiseerde CT-gerelateerde analysemethoden. De diagnostische waarde van de CT-scan zou volgens De Jong verbeterd kunnen worden door toevoeging van andere kwantitatieve markers, zoals dimensies van de luchtwegwand en de vorm en beweging van de trachea, luchtwegen en thoraxwand. “Al deze maten zouden ook een rol kunnen spelen in het onderscheiden van de verschillende fenotypen van COPD: overwegend emfyseem, betrokkenheid van de grote bronchi of ziekteactiviteit in de kleine luchtwegen. Zeker indien de CT-bevindingen worden gecombineerd met klinische en andere patiëntkarakteristieken. Omdat COPD een systemische aandoening is, zou tevens gekeken kunnen worden naar kalkneerslag in de bloedvaten, botontkalking en een veranderde verdeling van spiermassa”, aldus De Jong.
Uitdagingen
Een grote uitdaging is volgens De Jong het bepalen van de risicogroepen die in aanmerking kunnen komen voor screening. Bij longkankerscreening zijn in de lopende Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON) duidelijke criteria vastgesteld, namelijk leeftijd 55-80 jaar, rookstatus van meer dan dertig pakjaren en in afgelopen vijftien jaar niet gestopt. Deze mensen hebben ook een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en dus op een positieve kalkscore. Er zijn echter ook andere cardiovasculaire risicofactoren, zoals diabetes mellitus en obesitas. Bij aanwezigheid van de laatstgenoemde ziekten zou in een scan juist specifiek naar leververvetting gekeken kunnen worden.
De terughoudendheid ten aanzien van het gebruik van CT-scans wordt in grote mate veroorzaakt door een angst voor stralenbelasting en kostenoverwegingen. De Jong pareert beide potentiële nadelen. “Bij heranalyse van de gemaakte scans is de straling al gegeven. In een bestaande scan om longkanker op te sporen, kan dus ook de kalkscore bepaald worden. Dit kost een beetje extra tijd en gebeurt in Utrecht door de computer. Daarnaast is de stralenbelasting van de huidige scans sterk verminderd.”
Een andere uitdaging is de precieze inzet van de computer, om te kunnen corrigeren voor bewegingsartefacten, verschillen tussen scans, detectie van relevante afwijkingen, het duiden van de samenhang tussen een veelheid aan bevindingen en andere karakteristieken, om zodoende een goed beleid op te kunnen stellen.
APK-keuring
Analyse van de kalkscore en longziekten zijn volgens De Jong momenteel het meest logische voor toepassing in een screeningssetting. Voordat deze analyses geïmplementeerd worden in de dagelijkse praktijk, moet eerst meer duidelijkheid komen over de kosteneffectiviteit, zo benadrukt de Utrechtse radioloog. “De grootste Amerikaanse screeningsstudie naar longkanker liet een sterk positief effect zien. Stel dat de NELSON positieve resultaten gaat opleveren, dan moeten we in Nederland serieus gaan nadenken of we dit willen gaan doen. Daarvoor moeten nog wel implementatie- en feasibilitystudies worden uitgevoerd. Ik kan me voorstellen dat het zich ontwikkelt in een bredere screening dan alleen naar longkanker.”
In een CT-scan zou volgens hem verder gekeken moeten worden dan alleen de tumorlaesies. Bijvoorbeeld iemand met een resectabele longtumor, maar een slechte algehele conditie, ingezakte wervels en ernstige atherosclerose in de coronairvaten en hartkleppen moet wellicht eerder radiotherapie krijgen in plaats van een ingrijpende thoracale operatie. Door naar meerdere risicofactoren te kijken kun je veel beter het beleid bepalen.
Om het nut van multi-diseasescreening te verhelderen, maakt De Jong de vergelijking met een soort APK van het lichaam. “Als je de auto naar de garage brengt voor een keuring en de motor is stuk, dan heeft het niet zoveel zin om er nieuwe banden onder te zetten. Als mensen veel gerookt hebben of nog steeds roken, lopen ze een groot risico op allerlei ziekten. Als je een vroeg stadium van longkanker vindt, maar tegelijkertijd de kransslagaders helemaal dicht zitten met kalk, is het vreemd om dat te negeren. Wellicht vormen de coronaire afwijkingen een veel groter probleem voor die patiënt dan de longkanker.” Een pleidooi voor een multi-diseaseaanpak dus.
Referenties
1. Mets OM, et al. JAMA 2012;308:1433-4.
2. Mets OM, et al. JAMA 2011;306:1775-81.
Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 3