Donderdag 19 juni jl. organiseerde het Landelijk Netwerk voor Verpleegkundig Specialisten Oncologie een masterclass voor haar leden in het Erasmus MC te Rotterdam. Verpleegkundig Specialisten Oncologie lieten zich bijscholen over onderwerpen als personalised medicine, leverfunctiestoornissen, hyperthermie en farmacogenetica. Daarnaast werd een onderzoek naar voorschrijven van medicatie door de verpleegkundig specialisten besproken en werd gediscussieerd over de vraag of zij ook oncolytica mogen voorschrijven en aan welke criteria dit zou moeten voldoen.
Als voorzitter van het netwerk heette Sylvia Verhage, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, de deelnemers aan de masterclass welkom. Ze benadrukte het belang van het landelijk netwerk Oncologie in de uitwisseling van kennis en ervaringen, het profileren van de nog jonge beroepsgroep verpleegkundig specialist (VS) oncologie en het opzetten van verpleegkundig onderzoek. Inmiddels zijn al 350 verpleegkundig specialisten lid van het oncologienetwerk. Een gedeelte hiervan kwam bijeen in Rotterdam.
Voorschrijfgedrag VS
Prof. dr. Anneke Francke, programmaleider Verpleging en Verzorging NIVEL en verbonden aan het VUmc (EMGO+) te Amsterdam, presenteerde resultaten van een deelonderzoek binnen het promotieonderzoek dat Marieke Kroezen bij het NIVEL uitvoerde naar het voorschrijven van medicatie door verpleegkundig specialisten (het proefschrift verschijnt eind september 2014).
Het deelonderzoek betreft een multiple-casestudie uitgevoerd in vijf ziekenhuizen. Het had als doel inzicht te krijgen in hoe het voorschrijven door verpleegkundig specialisten in de praktijk vorm krijgt en hoe de daaraan gerelateerde werkafspraken en samenwerking tussen VS en arts eruit ziet. Er bleek een grote verscheidenheid te zijn tussen en binnen ziekenhuizen in aantal en soort voorschriften en breedte van de range van voorgeschreven medicijnen. Daarnaast was er een variëteit in gebruikte protocollen en richtlijnen, wisselend van (inter)nationale tot individuele documenten. Op alle onderzochte plekken bleek dat verpleegkundig specialisten veel overleggen met artsen, vooral informeel, over voorschriften.
Het werd duidelijk dat artsen en verpleegkundig specialisten zelf tevreden zijn over het voorschrijven door de verpleegkundig specialisten, maar dat artsen soms nog wel moeite hebben met loslaten van de verantwoordelijkheid voor het voorschrijven. Hoewel wettelijk gezien de verpleegkundig specialisten ruime en zelfstandige bevoegdheid hebben met betrekking tot voorschrijven, is deze bevoegdheid in de praktijk nog beperkter. Organisatorisch is echter wel verbetering mogelijk, verpleegkundig specialisten hebben bijvoorbeeld nog lang niet altijd eigen receptpapier en een eigen AGB-code.
Hoofdconclusie is dat de eerste ervaringen met voorschrijven door verpleegkundig specialisten goed zijn. Francke verwacht dat de grote verscheidenheid in de invulling van voorschrijven zal verdwijnen als dit meer algemene praktijk gaat worden.
Mag het of moet het?
Verpleegkundig specialist Gea Ypenga uit Ziekenhuis Bethesda in Hoogeveen en bestuurslid V&VN Oncologie, sloot hier op aan. Zij vertelde over de veldnormen cytostatica die vorig jaar door de NVMO, NVZA en V&VN Oncologie geschreven zijn in opdracht van de Inspectie van Volksgezondheid. Een punt van kritiek op deze veldnormen is dat de nieuwe voorschrijvers, verpleegkundig specialisten en physician assistants, niet worden genoemd. In de huidige veldnorm wordt het voorschrijven van cytostatica voorbehouden aan artsen.
Sinds 1 januari 2012 geldt een aangepast wettelijk kader voor de bevoegdheden verpleegkundig specialisten. Het betreft een tijdelijke regeling op grond van een experimenteerartikel (36A) in de Wet BIG. Deze regeling verleent verpleegkundig specialisten gedurende vijf jaar zelfstandige bevoegdheden bij de behandeling van patiënten. Dit artikel verkent de praktische consequenties van de regeling. Hieronder valt een zelfstandige voorschrijfbevoegdheid van UR-geneesmiddelen voor het specialisme waar de VS in is opgeleid. Dit houdt in dat verpleegkundig specialisten ook oncolytica zouden mogen voorschrijven. Binnen de NVMO en de NVZA is hier nog geen consensus over.
Dit jaar wordt door NVMO, NVZA, V&VN Oncologie en ook door V&VN VS een bijlage bij de veldnormen geschreven. De bijlage beschrijft onder welke voorwaarden de bevoegdheid tot voorschrijven kan worden uitgebreid naar verpleegkundig specialisten. In voorbereiding hierop heeft V&VN Oncologie aan de VS-leden van haar vereniging door middel van een enquête onderzocht wat de huidige praktijk is. Van de respondenten schrijft 32% recepten die door de specialist worden ondertekend, 6% schrijft herhaalrecepten en tekent zelf. 19% schrijft herhaalrecepten ondertekend door de specialist en 10% schrijft en tekent alleen orale middelen.
De discussie die volgde op de korte presentatie gaf aan dat het voorschrijven van oncolytica een onderwerp is waarover de meningen bij de leden van V&VN Oncologie ook verdeeld zijn. Waar sommige verpleegkundig specialisten zelfs fase 1-middelen zelfstandig voorschrijven, vinden anderen dat deze risicovolle medicatie alleen door de specialist voorgeschreven moet worden.
De nieuwe conceptbijlage die in ontwikkeling is, bevat onder andere de volgende voorwaarden: de Raad van Bestuur van een ziekenhuis moet toestemming geven dat de verpleegkundig specialisten mogen voorschrijven en legt dit schriftelijk vast. De professionals die betrokken zijn bij het voorschrijven van cytostatica maken werkafspraken en leggen deze schriftelijk vast. De verpleegkundig specialisten die voorschrijven, zijn opgeleid binnen de oncologie en volgen bijscholingen om bekwaam te blijven en te voldoen aan de landelijke registratieverplichting.
“Het bestuur van V&VN Oncologie is van mening dat na vijf jaar wanneer het experimenteerartikel afloopt wel iets te evalueren moet zijn, ook wat het voorschrijven van oncolytica betreft”’, aldus Ypenga. In de zaal deelde lang niet iedereen deze mening. Een discussie die nog wel even zal voortduren.
Tumor verhitten
“Door de temperatuur van de tumor te verhogen kun je de effectiviteit van radio- en chemotherapie laten toenemen”, vertelde dr. Martine Franckena, radiotherapeut-oncoloog in het Erasmus MC Kanker Instituut in haar bijdrage over hyperthermie. Verschillende biologische en fysiologische mechanismen worden geïnduceerd als de temperatuur van de tumor wordt verhoogd. “Dit kan worden gerealiseerd met behulp van elektromagnetische straling, de patiënten worden lokaal opgewarmd in een soort magnetron”, lacht Franckena. Wanneer de temperatuur in de tumor oploopt, wordt vanaf 39°C het effect van radio- en chemotherapie versterkt. De doorbloeding van de tumor en de omliggende weefsels neemt toe, waardoor er minder zuurstoftekort zal optreden. “Zuurstoftekort is een bekende factor waardoor kankercellen minder gevoelig worden voor chemo- en radiotherapie”, aldus Franckena. Dit effect is met name van belang bij patiënten die al eerder zijn behandeld of een zeer grote tumor hebben met daardoor een verminderde bloedtoevoer van de tumor.
Daarnaast zorgt verhoging van de weefseltemperatuur voor het afsterven van cellen. Dit proces vindt met name plaats in de kankercellen, die over het algemeen slechter van bloed zijn voorzien, zuurstoftekort hebben, in een zuur milieu leven, gebrek hebben aan voedingsstoffen en hierdoor sneller afsterven. Dit zijn met name de kankercellen die minder gevoelig zijn voor radio- en/of chemotherapie. “Het moet ook niet te warm worden want boven de 44°C sterven bloedvaten in het omliggende weefsel en zullen bijwerkingen gaan optreden. Een temperatuur tussen de 39 en 41 graden is optimaal voor hyperthermie”, aldus Franckena.
Een behandeling duurt ongeveer negentig minuten en wordt in samenhang met het behandelingsschema één keer per week gegeven tijdens de chemotherapie of vlak na bestraling. Afhankelijk van de tumor zijn er twee mogelijkheden: oppervlakkige hyperthermie als de tumor niet meer dan 4 cm onder de huid zit, of diepe hyperthermie. Tijdens het proces van opwarming van de tumor wordt de temperatuur nauwkeurig geregistreerd en wordt lokaal gekoeld om bijwerkingen tegen te gaan.
Hyperthermie heeft inmiddels op basis van wetenschappelijke gegevens een plaats gekregen in een aantal Nederlandse richtlijnen. Het gaat hierbij om baarmoederhalskanker, melanoom, mesothelioom en recidief mammacarcinoom in combinatie met bestraling.
Een nieuwe ontwikkeling op het gebied van hyperthermie is het gebruik van thermo-sensitieve liposomen als drug carriers. Deze vetbolletjes hechten aan de tumor en lossen bij het verwarmen van de tumor op, waardoor het medicijn op de plek van de tumor vrijkomt. De verhoogde doorbloeding van de tumor en het ontstaan van ruimtes tussen de endotheelcellen na verwarming, bevorderen het vrijkomen van de chemotherapie in de tumor. Op dit moment zijn echter alleen nog studies in muizen verricht.
“Naast de indicaties die opgenomen zijn in de richtlijnen, zijn opkomende indicatiegebieden voor hyperthermie: palliatie in het kleine bekken, vaginacarcinoom, carcinoom in het hoofd-halsgebied en hyperthermie als aanvulling op chemotherapie bij wekedelensarcoom,” geeft Franckena ten slotte aan.
Farmacogenetisch testen?
“Als twee patiënten zich met dezelfde klachten melden bij een arts en hiervoor op dezelfde wijze, volgens de richtlijnen worden behandeld, kan het heel goed zijn dat de ene patiënt wel genezen is en de ander niet, of dat de één ernstige bijwerkingen heeft en de ander niet. De reden dat deze patiënten zo verschillend reageren kan verschillende oorzaken hebben,” aldus prof. dr. Teun van Gelder, internist-nefroloog en klinisch farmacoloog in het Erasmus MC Kanker Instituut. In zijn presentatie over farmacogenetica ging hij dieper in op de genetische variatie die van invloed kan zijn op de farmacokinetiek en -dynamiek van een geneesmiddel.
Single nucleotide polymorphisms (SNP’s) zijn de meest voorkomende vorm van genetische variatie in het DNA en oorzaak van veranderde expressie of functie van een eiwit. Voor een aantal geneesmiddelen is de aanwezigheid van een dergelijke genetische variant van klinisch belang. De belangrijkste doelen van een farmacogenetische benadering zijn het kiezen van het geschiktste geneesmiddel voor het individu, het bepalen van de optimale dosis voor het individu en het identificeren van patiënten met een genetische variant die een verhoogd risico lopen op bijwerkingen. “We zijn echter nog niet zo ver”, vertelt Van Gelder. “Van een heel scala aan eiwitten zijn varianten bekend die ook bepaald kunnen worden, het zogenoemde farmacogenetische profiel. De kennis over het effect van het profiel op de kinetiek en de dynamiek van het geneesmiddel is echter nog zeer beperkt.”
Studies zijn gedaan naar het effect van tamoxifen in de genetische varianten van CYP2D6. Dit eiwit zet tamoxifen om in de actieve metaboliet endoxifen. Het is gebleken dat variantalleldragers minder endoxifen maken, waarbij de variant die een dubbel allel bezit, viermaal zo lage plasmaconcentraties endoxifen heeft, vergeleken bij het wild-type. Een aantal studies liet zien dat deze poor metabolisers ook een slechtere uitkomst van behandeling hadden. De borstkanker keerde vaker terug.
Paroxetine wordt veel gebruikt tegen opvliegers tijdens de tamoxifenbehandeling, maar ook een remmer van CYP2D6. De patiënt die paroxetine krijgt voorgeschreven, verandert dus in een poor metaboliser door de SSRI die ze neemt. Naast een afname van de bijwerkingen wordt door deze SSRI ook de klinische effectiviteit van tamoxifen teniet gedaan, want de endoxifenspiegels worden lager. Helaas wordt de combinatie tamoxifen/paroxetine in de klinische praktijk nog steeds voorgeschreven.
In de richtlijnen wordt op dit moment nog niet aangeraden het farmacogenetisch CYP2D6-profiel van een patiënt die gaat starten met tamoxifen, te bepalen. Dit komt doordat een aantal studies geen overtuigend effect van dit polymorfisme op de uitkomst liet zien. Er zijn wel studies gaande naar het belang van endoxifenconcentraties, en mogelijk moet de dosis tamoxifen worden aangepast op geleide daarvan. In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat aan elke geneesmiddelonderzoek een farmacogenetische substudie zou moeten worden gekoppeld. Uiteindelijk zullen farmacogenetische profielen vaker worden bepaald en langzaam doordringen in richtlijnen, verwacht van Gelder.
Dr. N. Koopen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2013 vol 5 nummer 4